행위 당시 시행된 심사기준, 변경돼도 무효 안돼!

심평원, 요양기관서 급여기준 맞는 진료여부 증명해야

재판부는 행위 당시 심사기준이 시술 이후 변경된 것은 그 전의 심사기준이 합리성을 위배해 설정된 것으로 심사조정한 것은 무효라는 주장을 기각했다.

이번 사건에서 원고는(요양기관) 변경된 심사기준이 조기수술을 일부 인정하고 있어 그전의 심사기준은 무효임을 주장, 서울행정법원에 진료비지급거부처분을 취소하는 소를 제기했다.

원고는 “환자는 요양기관에 내원하기 전에 다른 요양기관에서 4주 정도 보존적 요법을 시행했으나 증상이 악화돼 감압술이 필요한 경우로 추가적으로 2주 이상의 보존적 요법을 강요하는 것은 의사와 환자의 권리를 침해하는 것”이라고 말했다.

이어 “환자의 증상이나 신경학적 검사결과 등을 참고할 때 환자는 6주간의 보존적 요법을 하지 않고 조기에 수술을 시행해야 할 사유가 충분하다”면서 “관련 심사기준이 이 사건 시술 이후 변경된 것은 그 전의 심사기준이 명백히 합리성을 위배해 설정된 것으로 무효”라고 주장했다.

그러나 1심에서 재판부는 이를 기각, 원고가 항소했으나 결국 1심과 같은 판결이 내려졌다.

심평원이 이 건의 심사조정 이유는 다음과 같다. 시술당시 최소 칩습성 추간판 절제술의 심사기준은 ‘6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판의 편심성 탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되는 경우에 인정, 다만 40세 이상에서는 본 술식의 유용성에 대한 의사소견서를 첨부토록 함’이라고 규정하고 있어 기준에 부합하지 않아 심사조정했다.

이에 재판부는 이 사건 심사기준의 효력유무에 관해 “심사기준은 의학적 보편성을 추구할 수밖에 없어 최신의 의료지식이 심사기준에 반영되는 것에는 어느 정도 시간이 필요하다”며 “이 사건 심사기준이 언제나 6주 이상의 보존적 요법을 거칠 것을 요구한다해도 그것만으로 급여기준에 관한 규칙에 위반된다거나, 객관적 합리성과 타당성을 결하여 무효라고 보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다”고 판결했다.

즉, 요양기관은 진료기록과 검사자료 등을 통해 환자에 대한 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의해 경제적이고 비용효과적으로 행해진 적절한 진료로 요양급여기준에 해당한다는 사실을 증명해야만 한다는 것이다.

이번 사건과 관련해 심평원 법규송무부 변창석 변호사는 “원고는 이 사건 환자가 6주간의 보존적 요법보다는 조기에 수술이 필요한 상태임을 계속 주장하고 이 사건 당시 ‘최소침습성 추간판절제술 인정기준’의 무효를 주장했다”며 “그러나 법원은 심사기준이 이후 변경됐다는 사정만으로 무효라고 보가 어렵다고 판단했다”고 설명했다.