고무줄 심사인가? “심평원 심사에 일관성 없어”

이애주 의원 “매뉴얼 미흡, 이의신청-행정심판 증가”

건강보험심사평가원의 심사일관성에 문제가 있다는 지적이 제기됐다.

이애주 의원(한나라당)은 심평원의 지원별 심사 조정 현황을 분석한 결과 심사조정건율은 기관별로 1.69~2.51, 심사조정액률은 0.44~0.71까지 차이가 있다고 밝혔다.

특히 실제로 요양기관도 조정되리라고 생각하지 않았는데, 조정이 됐을 때 이에 대한 불만과 납득 불가의 감정을 갖게 되고, 심사조정에 대한 불만은 곧 이의신청의 증가로 이어지고 있다는 것.

심평원이 이의원에게 제출한 자료에 따르면 조정건수 대비 이의신청률은 2007년 0.66%에서 2007년 0.71%, 2008년 1.32%, 2009년 상반기에만 1.32%로 증가하고 있다.

이의원은 “이의신청 사유가 합당하면 인정이 되지만 역시 합당하지 못하다고 판단하면 기각된다”며 “그러나 이 과정에서조차 요양기관이 납득을 하지 못하면 행정심판으로 가게 되는데 행정심판 역시, 연도별로 증가하고 있다”고 지적했다.

즉 요양기관에는 영업 이익의 훼손, 이로 인한 경영상의 어려움을 가져오게 되고 국가에는 막대한 행정비용을 초래하게 된다는 부연이다.

이의원은 “이는 심평원 심사기준이 애매모호하고 구체적이지 못한 표현, 의학적 타당성에 충분히 근거하지 못한 기준, 지속적인 심사 질 관리 노력의 태만, 요양기관 설득 노력의 태만 등이 이유”라며 심사기준별 애매모호한 상황을 판별할 수 있는 구체적 매뉴얼을 마련해야 한다고 촉구했다.