심평원 심사 물량 증가…1건 심사에 단 10초?

안홍준 의원 “심사인력 부족-10%인력 감축 부적절”

심사물량이 늘어난 것과 달리 심평원 심사인원의 부족으로 심사 부실로 인한 착오심사 가능성이 높은 것으로 나타났다.

한나라당 안홍준 의원은 건강보험심사평가원(원장 송재성)에 대한 국정감사에서 상병 전산심사 대상 건수를 제외해도 심사직원 1인당 1건의 청구자료를 심사하기 위해 소요할 수 있는 시간은 1인 12개월, 1달에 20일, 1일 8시간 근무를 가정했을 때 단 10초로 분석됐다.

일본과 한국은 모두 행위별수가제를 지불제도의 근간으로 하고 있다는 점에서 심사방법은 매우 유사하다.

그러나 일본의 심사지불관련 직접 인력은 4100명(2009년 기준), 연 청구건수는 8억3천만건으로(2008년 기준), 월 6천9백만건을 4100명이 심사하게 된다.

이 중 조제건 2천만건은 시스템에 의해 점검되므로 조제건을 제외할 경우 1인 1일 처리건수는 약 598건, 1건의 심사에 소요되는 시간은 48초로 나타났다.

이에 반해 심평원 직원 1인당 업무부담은 일본의 4.8배였다. 2008년 기준 한국의 심사조정액율은 0.77%, 조정건율은 4.42%로 일본의 심사조정액율 0.197%, 조정건율 0.848% 대비 조정액율은 3.9배, 조정건율은 5.2배로 업무 효율이 더 높았다.

즉, 부족한 인력을 인공지능 상병 전산 심사로 대체함에도 불구하고, 직원 1인당 4.3배의 업무 부담으로 3.9～5.2배의 효율을 보인다고 할 수 있다.

안홍준 의원은 “그러나 최근 전산심사에서 걸러지지 않고 심사 누락하는 건이 계속해서 발생하고 있다”면서 “‘08년 1월～’09년 3월까지 동일 요양기관에서 1일 투여(주사, 약제, 재료 등) 10회 이상이면서 해당 투여행위 총 금액이 500만원 이상인 건을 발췌한 결과, 70건(79%)이 심사과정에서 걸러지지 않아 8억9800만원의 공단 부담금이 부당 지급됐다”고 지적했다.

이어 “본인부담상한제 사후지급 프로그램 오류로 973건 2억5백만원이 중복지급돼 이중 99.8%가 회수된 것으로 확인됐다”고 덧붙였다.

이와 같은 심사과정에서의 오류는 결국 전산심사를 확대한다고 해도, 세부적인 부분에서는 직원의 지속적인 전산 오류 점검, 확인, 수정 작업이 필요하다는 것을 의미하므로 직원의 증원이 절실한 상황이라는 것이다.

또한 심평원은 전체 근무자 1,785명(2009.8.31기준)중 여성 직원은 1,297명으로 72.7%를 차지하며, 이 중에서 분만이나 출산으로 인한 휴직자는 총 56명(육아 38명, 분만 18명)으로 여성 직원의 4.3%가 상시 공석인 상태이다.

분만은 통상 1년의 육아휴직으로 이어진다는 것으로 고려했을 때 남은 직원들의 업무 부담이 가중되고, 심사에서의 오류 발생 가능성을 누적시킨다고도 할 수 있다는 지적이다.

안홍준 의원은 “9월 현재까지 아직 약사의 퇴직이 없지만 매년 약사의 퇴직비율이 20% 수준이다. 이로 인해 약사의 평균 재직기간이 3년5개월에 불과해 다른 심사직에 비해 가장 짧다”며, “전문성을 요하는 업무에서 퇴직율은 높은 것은 업무 연속성에 문제뿐 아니라 큰 인력상의 손실”이라고 말했다.

안홍준 의원은 “심평원장은 최근 경영효율화의 일원으로 인력의 10%를 감축하겠다고 했으나, 조직의 인력 특성과 업무 상황을 진단한다면 무조건적 인력 감축은 매우 적절하지 않다고 사료된다”며 종합적인 인력 운영 방안을 마련할 것을 주문했다.