사용범위 확대 약가협상에 ‘참고가격 산식’ 추가

공단 “모니터링 결과 기존 산식 적용 안되는 부분 발생”

건보공단은 사용범위 확대 약제에 대한 약가 협상 시 참고가격을 산정하기 위한 산식을 추가했다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 지난 6일, ‘약가협상지침 일부개정지침안’을 공개했다. 이번 개정의 주요내용은 ▲사용량 연동협상 약제에 협상없이 등재된 기등재 약제 추가 ▲협상약제의 사용량 연동협상 참고가격 산식 추가 마련 등이다.

특히 약가협상지침에서 가장 눈에 띠는 것은 사용범위가 확대된 약제와 관련한 협상 시 참고가격을 산정하기 위한 산식을 추가했다는 것이다.

건보공단 관계자는 이번 개정과 관련 “모니터링을 해본 결과 기존 산식 적용이 안 되는 부분이 발생했다. 이에 따라 보다 명확한 기준을 마련하기 위해 산식을 추가하게 된 것”이라고 말했다.

이번에 개정된 약가협상지침의 내용은 다음과 같다.

제12조(사용량 연동 협상 등) ①공단은 사용량과 연동해 상한금액을 협상하되, 다음 각 호의 금액을 사용량 연동 협상 참고가격으로 한다.

▶요양급여기준 제13조재4항제1호의 협상 당시의 예상 사용량을 초과해 사용된 약제는 급여목록표 등재일 이후 매 1년마다의 사용량이 협상 당시의 예상 사용량보다 30%이상 증가한 경우 1회에 한해 약가를 협상하되, 다음 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

[산식]협상에 참고할 가격 = 0.9×(기존약가)+(1-0.9)×{기존약가×(예상사용량/1년간 사용량)}

▶요양급여기준 제13조재4항제3호의 사용범위 확대 약제는 사용범위 확대 후 6개월이 경과한 시점에서 그 사용량이 사용범위 확대 이전 같은 기간의 사용량보다 30%이상 증가한 경우 다음 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

[산식]협상에 참고할 가격 = 0.9×(기존약가)+(1-0.9)×{기존약가×(확대전 사용량/(확대전 사용량+확대후 추가 적응증에 대한 사용량)}

▶요양급여기준 제13조제4항제2호의 규정에 따른 상한금액 조정
가. 제1호 및 제3호의 규정에 의해 상한금액이 조정된 약제의 경우 조정된 다음해부터 매 1년마다의 보험급여 청구량이 전년도 보험급여 청구량보다 60%이상 증가한 약제의 경우

[산식]협상에 참고할 가격 = 0.85×(기존약가)+(1-0.85)×{기존약가×(전전년도사용량/전년도 사용량)}

나. 요양급여기준 제11조의2제7항의 협상에 의하지 않고 등재된 약제의 경우 등재 후 4차 연도부터 매 1년마다의 보험급여 청구량이 전년도 보험급여 청구사용량보다 60%이상 증가한 경우 가목의 산식으로 협상에 참고할 가격을 산정한다.

②제1호부터 제3호까지의 규정에 의한 협상에 참고할 가격은 결정신청 약제의 급여목록표에 등재된 상한금액의 10% 이내로 인하한 금액 범위 내에서 산정한다.

한편, 이번에 개정된 약가협상지침 일부개정지침안은 지난 3일부터 시행되고 있다.