7월부터 달라진 수가-약가-본인부담 ‘무엇?’

[종합] 재심사 청구기간 연장-혈액투석 평가 등 변경

7월부터 외과계열 행위별 수가가 인상되고 거대품목의 약가가 인하됐다. 또 재심사조정 청구기간이 연장되며 혈액투석기를 보유한 전국 645개 요양기관에 대한 혈액투석 적정성 평가가 실시된다.

7월부터 달라지는 보건·의료제도를 요약·정리한다.

외과계열 행위별 수가가 인상
=7월부터 심부(장기절개생검) 개흉을 흉부외과 전문의가 시행한 경우 소정점수의 100%가 가산되며 외과 전문의가 시행시 소정점수의 30%가 가산된다.(파일첨부)

또한 개정·고시된 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 따르면 내시경, 천자 및 생검료 중 분류항목 ‘나-760 흉강경검사’에서 흉부외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 100%를 가산토록 했고 ‘나-760-1 종격동검사’의 경우도 흉부외과 전문의가 시행한 경우에도 소정점수의 100%를 가산하도록 규정했다.

처치 및 수술료 ‘산정지침’ 중 ‘별표 1’에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%를 가산하고 ‘별표 2’ 및 ‘별표 3’에 열거한 항목을 흉부외과 전문의가 시행한 경우 ‘별표 2’ 해당 항목은 소정점수의 30%를 가산, ‘별표 3’ 해당 항목은 소정점수의 100%를 가산토록 했다.

B형간염치료제 주요제품 상한금액 인하
=헵세라정-제픽스정-바라크루드정-레보비르캡슐 등 B형간염치료제 주요제품의 상한금액이 인하된다.
보건복지가족부는 이 같은 내용을 포함한 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’를 일부 개정하고 7월1일부터 시행한다.

헵세라정10mg(글락소스미스클라인)은 7371원에서 7219원으로 인하되고 △제픽스정100mg(글락소스미스클라인)은 3323원→3255원 △ 바라크루드정1mg(한국비엠에스) 7371원→7219원 △바라크루드정0.5mg 6646원→6510원 △바라크루드시럽 665원→651원 △레보비르캡슐30mg(부광약품)6646원→6510원 △레보비르캡슐10mg 3322원→3252원으로 각각 인하된다.

이밖에도 동맥경화용제 리피토정80mg(한국화이자)은 1989원→1591원, 정신신경용제 레메론정15mg(한국 오가논) 1210원→968원, 합성마약 옥시콘틴서방정20mg(먼디파마) 1610원→1288원, 혈압강하제 뉴바스트정80mg(한미약품) 1652원→1352원으로 각각 조정된다.

재심사조정청구 60일→90일로 연기
=단순착오청구건을 재심사청구건으로 유도하기 위해 7월1일부터 기간이 기존 60일에서 90일로 연장된다.
건강보험심사평가원의 이번 재심사조정청구 기간 연장은 그동안 기간이 이의신청건보다 기간이 짧아 많은 요양기관이 이의신청으로 이행되는 경우가 흔하게 발생했기 때문이다.

즉 이의신청건 중 의학적 타당성을 요하지 않는 단순착오청구건을 재심사청구로 유도해 요양기관에서 조속하게 권리구제를 받을 수 있도록 재심사청구 제기기간을 90일(청구서를 받은 날부터 30일 이내 심사처리)로 연장키로 한 것.

요양기관은 재심사를 청구해 결정통지를 받았으나 이의가 있을 경우는 다시 90일이내 건강보험법 제76조에 의한 이의신청 제기가 가능하다.
하지만 재심사조정청구 90일이 경과한 건은 반송조치하며 이 경우 이의신청도 기간 경과로 신청이 불가해 주의해야 한다.

병원 혈액투석 적정성 평가
=건강보험심사평가원은 7월~9월까지 3개월에 걸쳐 혈액투석기를 보유한 전국 645개 요양기관에 대한 혈액투석 적정성 평가를 실시한다.
요양기관 종별로는 종합전문병원 44개, 종합병원 180개, 병원(요양병원 포함) 104개, 의원 317개 등이 이번 적정성 평가 대상이다.

평가대상 환자는 7월~9월(3개월) 동안 동일 의료기관 외래에서 지속적으로 투석을 실시한 환자로 건강보험 및 의료급여환자를 포함한다.

주요 평가내용 중 구조부문은 인력, 장비, 시설과 관련된 분야로 의사 및 간호사 1인당 평균 투석횟수, B형 간염환자용 격리 혈액투석기 최소 보유대수 충족율 등이다.
과정부문은 혈액투석 진료과정의 적정성을 보기 위한 것으로 혈액투석적절도 검사 및 정기검사 실시주기 충족률 등이다.

심평원은 평가가 완료되면 평가결과를 공개하는 한편 요양기관에 평가결과와 벤치마킹자료를 함께 제공해 요양기관이 자율적으로 혈액투석 진료의 질 향상 활동에 활용하게 할 예정이다.

노인요양시설 평가 실시
=보건복지가족부는 노인장기요양보험의 서비스 수준을 향상시키기 위해 장기요양기관 평가를 실시한다.
평가는 2년에 한 번씩 서비스 종류별로 신청을 받아 실시하는데 올해는 노인요양시설, 내년은 재가시설이 대상이다. 노인들에게 제공되는 식사에서부터, 생활공간의 청결함, 위급상황 대비능력까지 시설 운영 전반에 대해 평가가 이뤄진다.

평가 결과는 인터넷에 공표되고 우수기관에 대해서는 수가가산 등 인센티브가 제공될 예정이다.
노인요양시설평가는 7월1일~8월30일까지 국민건강보험공단에서 신청접수를 받아 9월부터 3개월 동안 진행된다.

의료기관 등 개인정보보호 의무 적용 확대
=의료기관 등 개인정보보호 의무 적용 사업자가 대폭 확대된다.
행정안전부는 7월1일부터 개인정보를 다량 취급하는 의료기관, 정유사, 결혼중개업 등 14개 업종, 약 22만 업체들이 고객정보 취급시 개인정보보호 관련 법 의무사항을 준수해야 한다고 밝혔다.

정보통신망법상 개인정보보호 관련 주요 의무사항을 살펴보면 먼저 개인정보 취급 사업자는 책임자를 지정, 고객의 개인정보를 보호할 수 있는 관리적·기술적 보호조치를 해야 하며, 보호방침을 고객들에게 공개해야 한다.

개인정보 수집시 목적·이용기간 등을 알리고 동의를 받아야하며, 만14세 미만의 아동은 부모에게 직접 동의를 받아야 한다.
또 수집시 목적과 다른 목적으로 이용을 금지하고, 제3자 제공시 제공목적·항목·이용기간 등에 대해 개별 동의를 얻어야 함은 물론 이용기간이 종료된 고객정보는 지체없이 파기해야 한다.

아울러 업무상 알게 된 고객의 개인정보를 훼손·침해·누설하거나 제공받아서는 안되며 이용자의 동의철회, 열람·정정요구에 즉시 처리해야한다.

사업자가 이같은 법의무사항을 위반 시 사안에 따라 시정명령, 과태료, 형사처벌 등의 제재를 받게 되며 고객들에게 손해를 입히게 되면 형사처벌 이외 손해배상 책임도 갖게 된다.

종합전문요양기관 외래본인부담률 상향 조정 등
=이밖에도 7월부터 바뀌는 보건·의료제도는 다음과 같다.
△국민건강보험법시행령 개정으로 현재 종합전문요양기관의 외래본인부담률이 진찰료를 제외한 요양급여비용의 50%에서 60%로 상향 조정된다.
△국민건강보험공단에 등록한 138개 희귀난치성질환자는 입원 또는 외래 진료시 본인부담률이 요양급여총비용의 20%에서 10%로 줄어들게 된다.
△지역보험료 1만원이하 세대에 대해 보험료 중 50%를 한시적으로 경감해 보험료 부담이 완화되고 의료보장이 강화된다.