차상위 2종 수급권자 “건보전환 청구 이렇게!”

심평원, 요양기관의 청구착오 줄이기 위해 Q&A안내

[파일첨부]차상위 2종 수급권자가 건보환자로 전환되면서 이와 관련한 청구방법 등이 변경 고시됐다.

건강보험심사평가원은 최근 이와 관련한 요양기관의 청구착오를 줄이기 위해 개정 고시를 통한 청구방법 등을 안내하고 나섰다. 심평원이 이번에 안내한 내용은 외래 본인부담금 산정, 입원 본인부담금 산정, 특정내역구분코드 기재, 장애인의료비 산정 등을 포함하고 있다.

심평원이 공개한 내용에 따르면 외래 본인부담금 산정시 의원급 외래에서 의약품 또는 한약을 ‘직접조제’했을 때에는 본인일부부담금란에 1500원으로 산정, 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재해야만 한다.

또한, 의원급 외래에서 ‘그 밖의 외래진료’한 경우 청구방법은 본인일부부담금란에 1000원으로 산정하고 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 기재하지 않아야 한다. 여기서 말하는 그 밖의 외래진료란 원내 직접조제와 처방전발급이 함께 이루어진 경우, 원내 직접조제없이 처방전발급만 이루어진 경우, 원내 직접조제 또는 처방전발급이 없는 경우를 말한다.

의원급 외래에서 1일 내원한 동일상병으로 2개과 진료 후 각각 직접조제를 받았을 때의 청구방법은(진찰료 1회 산정한 경우), 본인일부부담금란에 3000원으로 산정하고, 특정내역구분코드 MT020에 직접조제횟수를 2회로 기재하며, 특정내역구분코드 MT029에 진찰횟수를 2회로 기재해야만 한다.

[예시 1] 차상위 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A의원 외래에 내원해 두부CT 촬영 후 원외처방 없이 원내주사만 1회 투여한 경우
→외래 요양급여비용총액(12만원) 중 두부CT 비용이 8만원

[예시 2] 차상위 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자이면서 「의료급여법시행령」에 따른 만성질환자인 만성신부전증 환자가 B병원 외래에 내원하여 인공신장투석을 실시하고 경구약제 3일분을 원내조제한 경우

▷진찰횟수 산정방법
[예시] 차상위 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자가 2009.4.3일 A병원 외래에 내원하여 일반외과에서 골절로 진찰만 하고 동일 상병으로 정형외과에서 진료후 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우

입원진료비 본인부담 산정방법은 가산식대의 경우는 전액을 청구하며, 기본식대총액의 20%를, 특수장비총액을 포함한 요양급여비용총액(식대 제외)은 14%를 본인부담 한다. 또한, 정신과 낮병동 청구시에는 입원 명세서에 청구하며, 정신과 입원진료에 해당돼 본인부담율 10%를 적용하고 특정기호 F007을 함께 기재해야한다.