SGLT-2i 한계, DPP-4i 병용으로 보완한다…환자군별 맞춤 전략

혈당조절 불충분∙변동 높은 환자 및 비뇨생식기 감염 우려 환자 고려

당뇨 치료에 있어 SGLT-2 억제제 단독 치료의 한계를 보완하는 DPP-4 억제제 병용요법이 새 대안으로 주목받고 있다.

지난 10월 30일부터 11월 1일 롯데호텔 부산에서 대한내분비학회 추계학술대회가 개최된 가운데, DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 병용요법의 임상적 효과를 주제로 한 심포지엄이 마련됐다.

이번 심포지엄에서 서울성모병원 내분비내과 이은영 교수는 CKM 증후군(심장-신장-대사증후군)의 개념을 소개하면서, 대사질환을 개별질환이 아닌 하나의 연속선상에서 통합적으로 관리해야 한다고 했다. 

이 교수는 특히 SGLT-2 억제제를 조기사용하면 위험인자 조절뿐만 아니라 장기예후 개선에도 유의하게 영향을 미칠 것이라고 분석했다. 

이 교수가 제시한 연구 결과에서는 GFR이 60일 때 SGLT-2 치료를 시작하면 GFR이 10 미만으로 줄어들 때까지의 시간을 약 11년 늦출 수 있었던 반면, GFR이 이미 30까지 떨어진 이후 SGLT-2 억제제를 사용하면 GFR이 10 미만으로 떨어지는 기간을 6년 밖에 늦추지 못하는 것으로 나타났다. 

때문에 우리나라는 심혈관, 신장 고위험군에서, 미국에서는 당화혈색소 수치와 관계없이 SGLT-2 억제제를 사용하도록 당뇨병 가이드라인을 통해 권고하고 있기도 하다.

특히 최근에는 당뇨 치료를 위해 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제를 병용해 치료하는 방법도 늘어나는 추세다. 

이 교수는 ▲혈당조절이 불충분한 CKD 동반 당뇨환자 ▲혈당변동성이 높은 환자 ▲SGLT-2 억제제의 비뇨생식기 감염이 우려되는 환자에게 이 같은 조합으로 치료하는 것을 고려할 수 있다고 설명했다.

먼저 GFR이 미만인 경우 SGLT-2 억제제의 혈당강하 효과가 떨어질 수 있는데, 이 경우 DPP-4 억제제를 추가하면 혈당조절 강화와 신장보호 효과를 기대할 수 있다는 해석이다. 

이 교수는 여러 메타분석에서 제미글립틴(DPP-4)을 추가했을 때 보다 당화혈색소 감소가 컸다고 했다. 

이 교수는 “GFR이 정상인 환자군에서 메트포르민+다파글리프로진 치료 환자군은 기저치 대비 당화혈색소가 0.86% 감소했다”며 “GFR이 15~60인 환자들에서도 당화혈색소가 0.8% 이상 감소했다”고 밝혔다. 또 “미세알부민뇨도 많이 감소시켰다”며 신장보호 측면에서도 이점이 있을 것이라 덧붙였다. 

두 번째로는 혈당변동성이 높은 환자군에서의 장점을 들었다. 

이 교수는 “두 약제를 조합해 사용했을 때, SGLT-2 억제제만으로는 조절되지 않는 혈당 변동성을 함께 조절할 수 있을 것”이라고 말했다. 

이 교수가 제시한 연구에서 다파글리플로진을 투여했던 군 대비 제미글립틴을 투여했던 군에서 MAGE가 더 감소했고, SD나 CV 등에서도 DPP-4 억제제가 SGLT-2 억제제 대비 훨씬 좋은 결과를 보였다. 더불어 Time in range 비율에서도 시타글립틴이 85%였던 반면, 제미글립틴의 경우 89%로 높은 비율을 보였다.

세 번째로는 비뇨생식기 감염 위험이 있는 환자에 대한 활용 가능성을 언급했다. 일본에서는 이미 비뇨생식기 감염 문제로 SGLT-2 억제제 치료를 중단하는 비율이 최대 20%에 달했다.

이 교수는 “SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제를 병용하는 경우 비뇨생식기 감염 위험이 60%까지 감소하는 것으로 보고됐다”고 소개하면서 “타 계열의 병용 시에는 이만한 감소효과가 보여주지 않았던 만큼, 혈당강하 측면 외에도 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 병용함으로써 얻어지는 효과”라고 강조했다.

아울러 국내 연구에서는 생식기 감염이 다파글리플로젠 단독으로는 3.9% 발생했지만, 제미글립틴 투여 시 2.9%로 감염위험이 감소하기도 했다.

끝으로 이 교수는 “SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 복합제를 사용했을 때의 장점 중 하나가 메트포르민 용량을 조절할 수 있다는 점”이라며 “CT나 조영제를 사용하는 검사 시에도 메트포르민만 단독으로 중단할 수 있다는 장점이 있다”고 덧붙였다.