제2차 국민건강보험 종합계획의 4대 추진 방향은?

복지부, 제2차 국민건강보험 종합계획(’24～’28) 발표

“건강보험 혁신으로, 필수의료를 보장하고, 의료 개혁을 안정적으로 뒷받침하겠습니다”

보건복지부가 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’ 발표를 통해 중장기 건강보험 정책 방향을 제시했다.

‘제2차 국민건강보험 종합계획’은 ‘국민건강보험법’에 따라 건강보험의 건전한 운영을 위해 수립하는 것으로, ▲가입자 단체 ▲공급자 단체 ▲관계기관 ▲전문가 등을 대상으로 한 8차례 추진단·자문단 회의와 정책토론회 및 건강보험정책심의위원회 논의를 통해 다양한 의견을 수렴해 마련됐다.

특히, 정부는 이번 계획에서 건강보험 체계를 근본적으로 전환해, 변화하는 여건 속에 현재 세대와 미래 세대가 모두 건강보험 혜택을 공평하게 누리면서도 지속 가능하게 건강보험 제도를 운영하기 위한 방안을 담았다.

주요 내용으로는 첫째로 의료서비스의 적정 공급과 정당한 보상을 위해 건강보험 지불제도 개혁을 추진한다.

종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고, 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편한다.

정부는 예상 수입 등을 고려해 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 ‘지출목표’를 제시해 운영하는 것을 목표로 하고 있으며, 근거 기반으로 신속한 수가 조정을 위해 매년 1단 단위로 의료비용 분석조사를 벌여 결과상 저평가 항목을 대상으로 상대가치-환산지수 연계·조정한다.

또, ▲의료행위의 난이도·위험도·시급성 ▲의료진 숙련도 ▲당직·대기시간 ▲지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항 보완을 위해 공공정책수가를 도입하며, 행위별 수가의 틀을 넘어 진료량보다는 의료의 질·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입을 추진한다.

정부는 대안적 지불제도 시범사업으로 성과목표 달성 수준과 연계해 어린이 공공전문진료센터 운영 손실을 기관별 차등 보상하는 ‘어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업’을 2025년까지 추진한다.

이와 함께 올해부터 2026년까지 ▲외래진료 감축 ▲협력의료기관 구축 및 원활한 협진 ▲의료질 제고 등 성과평가에 따라 기관별 차등 보상하는 ‘중증진료체계 강화 시범사업’을 시행할 계획이다.

이어 올해 하반기부터는 ▲성과 기반으로 묶음형 기관 단위 보상 제공 ▲특성화․협력 진료량 고려 총보상 규모 설정하는 방식으로 지역의료를 개선하는 ‘지역의료 혁신 시범사업’도 진행할 예정이다.

더불어 정부는 지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 등을 지원하기 위하여 혁신계정을 도입하고, 심사․평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환한다.

평가통합포털을 통한 공통지표 선정·활용함으로써 유사지표에 대한 평가 반복 등에 따른 요양기관의 행정부담 완화하고, ‘투입·구조·과정지표’ 위주에서 ‘성과지표’ 중심으로 평가지표 재정비한다.

아울러 ▲의료질 평가지원금 등은 기관별 성과에 비례한 보상으로 개편 ▲각종 평가 관련 재원을 통합해 약 1.5조원 규모 재원 조성 등을 통해 성과보상의 획기적인 확대를 바탕으로 의료 질 개선 및 성과 달성의 실질적인 유인 강화를 꾀한다.

둘째, 의료격차 해소와 건강한 삶 보상을 위해 의료서비스 지원체계를 개선한다.

정부는 국립대병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화해 생애·질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달체계 구축을 추진한다.

또한, 연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게 전년에 납부한 보험료 10%(연간 12만 원 한도)를 바우처로 지원하고, 건강생활실천지원금 지원 대상을 늘리는 등 자기 주도적 건강관리에 대한 혜택을 확대한다.

이와 함께 맞춤형 건강검진 및 다제약물 관리 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축하고, 정신·여성·아동 건강관리 서비스 확대 및 노년층 욕구에 부합하는 거주지 중심 생애말기 의료 지원을 추진하는 등 예방과 통합적 건강관리 지원도 강화한다.

본인부담상한제와 재난적 의료비 지원 지속 확대 및 보험료 체납에 따른 급여 제한을 최소화하는 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선하며, 국민의 생존을 위협하는 암, 희귀난치질환 등에 대한 약제비 부담을 지속적으로 완화하고, 급성기 환자의 간병 부담 완화를 위해 간호·간병 통합서비스를 확대하는 등 과도한 의료비 부담을 방지하기 위한 방안도 강구한다.

셋째, 의료남용을 철저히 차단하고, 국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적으로 관리한다.

정부는 환자에게 불리한 비급여 선택 방지를 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고, 금융위원회와 협력해 실손보험 개선체계를 구축하며, 비급여 명칭·분류 코드를 표준화해 비급여 목록 마련 및 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토한다.

또한, 도수치료와 백내장 수술 등 비(非)중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통해 비급여 진료도 퇴출 기전을 마련하는 등 비급여 관리를 대폭 강화한다.

더불어 OECD 평균보다 현저히 많은 병상과 장비 수는 적정하게 관리하고, ‘현명한 선택 캠페인(choosing wisely campaign)’의 일환으로 적정의료 목록을 보급해 의료서비스 과잉 공급을 방지한다.

이와 함께 우리나라의 연간 외래이용횟수가 OECD 평균의 3배 수준으로 높은 점 등을 감안하여, 분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스를 제공하고, 과다 이용 시에는 본인부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도한다.

이외에도 기존 급여 항목의 재평가를 주기적으로 실시해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립하고, 재정지표 공개를 확대하며, 국회보고 절차를 강화하는 등 보다 투명하고 신뢰도 높은 보험재정 운영·관리 체계도 마련한다.

아울러 ▲지역가입자의 재산보험료 축소 ▲피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성·형평성 제고를 위한 ‘소득 중심 부과체계 개편’도 계속 추진한다. 구체적으로 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토하고, 일시 납부와 소득 발생 – 보험료 부과 간 시차 최소화 등을 통해 납부 편의를 개선한다.

넷째, 필수의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고, 치료기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원한다.

정부는 꼭 필요한 의약품 등이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용을 유도하고, 국내 생산 기반시설(인프라) 유지를 위해 약가를 우대하는 등 다각적 지원을 강구하는 한편, 인정보 보호를 확실히 하면서도 공익적·과학적 연구와 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방·활용은 확대해 보건의료 혁신을 선도할 계획이다.

또한, 현재 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주거나, 기존 치료법보다 현저히 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 ▲등재기간 단축 ▲경제성 평가 완화 ▲가격 우대 등을 통해 신속하게 도입될 수 있도록 지원한다.

특히, ▲연구개발(R&D) 투자 ▲필수의약품 공급 ▲일자리 창출 등을 통해 보건의료 혁신을 주도하고 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게 가격 우대 등 혜택을 제공하는 방안을 검토할 방침이다.

박민수 보건복지부 제2차관은 “불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해, 미래에도 계속 누릴 수 있는 건강보험 기반을 마련하겠다”라고 밝혔다.

또 “국민이 적정하게 받고 있는 건강보험 혜택을 계속 지원하고, 필수의료 등 국민의 생명․건강과 직결되나 충분히 공급되지 못하고 있는 영역에는 5년간 10조원 이상을 집중 지원해 필수의료 정책 패키지를 비롯한 그간의 필수의료 대책이 안정적 재정 지원 하에 차질 없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 전했다.