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정책

환자단체 “실손보험 청구 간소화, 보험가입자 편익으로 올지 의문”②

이찬진 위원 “소액 진료비 편익 상승돼도 보험료 인상 등 통해 보험가입자 편익·권익 해쳐”
정형준 위원장 “실손보험과 의료기관 연계는 미국식 의료체계로 가자는 것을 의미”

보험 가입자들이 실손보험 청구가 어려워 소액 규모의 보험금을 제대로 환급받지 못하는 것을 제대로 보장해주기 위해 필요하다는 ‘실손보험 청구 간소화’ 법안이 오히려 보험 가입자들의 권익 등을 침해할 것으로 예측된다는 시민단체와 환자단체들의 쓴소리가 제기됐다.

‘보험업법 개정안 논란’ 긴급 토론회가 25일 오후 2시 국회의원회관 제9간담회실에서 “청구 간소화인가? 의료정보보호 해제인가?”를 주제로 개최됐다.

이날 김성주 한국암환자권익협의회 대표는 국민의 편익을 위한 실손보험 근본적인 문제는 현재 논의되고 있는 실손보험 청구 간소화가 급한 것이 아니라 약관대로 지급해야 할 보험금을 지급하지 않고 중증 환자들에게 횡포와 합의를 요구하며, 부당한 보험금 지급 행태를 서슴없이 벌이고 있는 보험사의 자의적 일탈적 심사절차와 지급기준을 개선하는 것이라고 비판했다.

특히, 토론회에 참석한 신상훈 금융위원회 보험과장에게 실손보험사들이 가입자에게 거둬들인 연간 보험료 총액 규모와 실손보험사들이 가입자에게 연간 지급한 보험금 총액을 정확히 알고 있는지를 반문했다.

그러면서 국민들은 보험사들이 연간 거둬들인 보험료 규모와 연간 지급한 보험금 규모를 정확히 알지도 못하면서 오직 실손보험사들이 발표한 손해율만 알고 있는 현 상황은 잘못된 상황임을 강조했다.

더불어 김 대표는 여러 사례들을 들며, 현재 보험사들이 보험금을 지급해주지 않으려는 다양한 행태에 대해 꼬집었다.

사례별로 살펴보면, 다발성 골수종을 앓고 있는 A씨는 조혈모세포 수술을 받고 지난해 말 B생명에 실손의료 보험금을 청구했다. 

당시 A씨가 가입한 실손보험은 계약에 따라 수술비용의 90%를 보장해야 하나, 정작 B생명은 A씨가 받은 조혈모세포 이식 수술이 본인부담액상한제 대상이 아닌 선별급여로 분류됨에도 불구하고 보험금의 일부만 지급이 가능하다고 A씨에게 통보했다. 

본인부담액상한제로 받는 금액을 제외한 나머지만 보험금으로 줄 수 있다는 것으로, 본인부담액 상한제를 이유로 보험금을 삭감한 것이다.



위험분담제를 악용한 사례도 있었다.

사업가 C씨의 사례로, C씨는 면역항암제 키트루다주 치료를 받고 치료비·약값 약 500만원을 병원에 지급한 뒤, 실손의료보험(실손보험) 보험금을 청구했다.

하지만 C씨는 보험사로부터 제약사가 지원한 약제비 약 250만원을 공제하고 보험금을 지급하겠다는 답변을 듣게 된다. 

환자가 일정 금액 이상의 의료비를 지출할 경우 제약사가 약값의 일부를 지원토록 하는 제도인 위험분담금을 환자가 부당 이익을 취득한 것으로 간주하고 보험금을 전액 지급해줄 수 없다는 것이다.

그러나 김 대표는 “최근 법원 판결에 따르면 C씨의 사례에 대해 보험사에 공제한 금액에 지연이자까지 더해 지급하라고 판결이 내려왔다”라면서 보험사들은 보험금 지급을 축소 및 방지를 위해 다양한 환자 지원제도를 악용하고 있는 것에 대해 비판했다.

특히, 고가 신약 지원금에 대한 법원의 첫 판례가 나오기 전부터 보험사들은 “본인들이 다 승소를 하고 있는 사안”이라고 환자들에게 거짓말과 협박을 하고 있다면서 실제로 실손보험 청구가 간소화되더라도 과연 보험사들이 말하는 대로 보험자 가입자들의 편익을 위해서 진행이 될 지는 의문이라고 강조했다.

현재 민간보험사들이 건강보험과 경쟁하려고 하고 있으며, 이를 통해 보험 가입자의 편익·권익을 해칠 위험이 있다는 목소리들도 제기됐다.

정형준 보건의료단체연합 정책위원장은 실손의료보험은 강제 가입이 아닌 가입자가 선택하는 임의 가입이며, 핵심적으로 서비스 보장 범위가 자유 선택 진료 부분에 집중돼 있다”라면서 필수적인 의료 서비스에 맞춰져 있는 보험이 아니라고 설명했다.

특히, 실손의료보험은 ‘보건의료’라는 서비스를 제공하는 기관인 의료기관과 어떠한 계약 관계도 없는 보험이라면서 실손의료보험과 의료기관을 엮으려고 하는 것 자체가 법리적으로 상당히 무리한 요구임을 알아야 한다고 말했다.

이어 관계가 없는 실손의료보험으로 불리는 민영보험과 서비스 공급자인 의료기관을 연계시키는 것 자체가 매우 위험한 행동이라면서 민영보험과 병·의원을 연계하는 미국식 의료체계로 가겠다는 것과 다를 바가 없다고 밝혔다.

또한, 정 위원장은 “보험연구원에서 2019년에 나온 보고서에 따르면 실손의료보험 전문 심사 기관을 두고 심사하겠다는 내용이 있는데, 이는 건강보험하고 경쟁하는 보험 상품으로 가겠다는 것을 뜻한다”라고 지적했다.

무엇보다 이미 보험연구원 등을 통해 보험업계가 금융당국과 협업해 제3의 중립적인 전문 심사기관을 구축하겠다는 계획을 수립한 바 있는 만큼, 이번 보험업법 개정이 단순히 진료영수증 정도를 전송하는 것으로 끝나지 않을 수 있음을 걱정했다.

애초에 보험 청구 중계 기관으로 논의되는 기관 중 하나인 보험개발원은 민간 보험사의 수익을 극대화해 주는 일을 하는 곳인데, 이러한 보험개발원에다가 환자들의 영수증이나 진료비 세부 내역서 등을 보낸다는 것은 사설 건강보험공단·심평원을 만들겠다고 하는 것과 동일한 이야기라고 강조했다.

아울러 정 위원장은 “만약 보험 청구 간소화가 시행되고 활성화된 다음, 편의성 향상을 대가로 여러 문제가 발생하게 된다면 누가 책임질 것이냐?”라고 반문하는 한편, “실손보험 출시 이후 의료현장에서 비급여 진료를 중심으로 하는 의료기관들이 훨씬 더 많아지고 있음에도 불구하고 실손보험을 활성화하려는 현재 상황을 이해할 수 없다”라고 비판했다.

이찬진 참여연대 사회복지위원회 실행위원도 실손보험 청구 간소화를 내용으로 하는 보험업법 개정에 대해 반대 의사를 분명히 했다.

이찬진 위원은 “진료정보를 전자자료로 민간보험회사나 관련 단체로 넘기는 것은 개인진료정보의 전자자료 데이터베이스화를 허용하는 것”이라고 밝혔다.

특히, EMR 디지털 정보는 다른 정보와 결합 및 집적의 가능성이 훨씬 더 크고 유출시 심각한 위험을 초래하기 때문에 정보인권 차원에서 최고 수준의 보호가 필요함에도 불구하고 이를 보험계약의 상대방인 민간보험사에게 제공하라는 것은 보험 계약상의 의무도 아닌 것을 강요하는 결과를 초래하는 것이라고 비판했다.

아울러 이 위원은 보험사가 보험갱신 거절 또는 암 및 중증환자에 대한 과잉진료 등을 이유로 한 보험금 지급 거절, 보험 갱신 시 보험료 인상의 근거로 삼을 수 있어 보험가입자들 중 소액진료비의 일시적 편익은 증진될지 모르나 고액·비급여진료비를 부담하는 환자들은 물론, 중·장기적으로는 보험료 인상으로 보험 가입자의 편익·권익을 해칠 위험이 크다고 꼬집었다.

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