“상해 급수, 한방·車보험 진료비↑…급수·진단기준 개선해야”

보험연구원, ‘자동차보험 상해 급수 개정 방향’ 연구보고서 공개

객관적으로 입증 불가능한 상해를 중심으로 풍선효과가 발생, 한방 진료비 상승과 더불어 자동차보험 진료비 증가가 일어나고 있으므로 급수 통합 및 책임한도액을 정액(예를 들면 100만 원)으로 설정하거나 명확한 진단기준이 없어 손해액이 불확실한 상해급항의 진단기준을 확립하는 등의 개선이 필요하다는 주장이 제기됐다.

12일 보험연구원이 최근 공개한 전용식·윤성훈·강윤지 연구원의 ‘자동차보험 상해 급수 개정 방향’ 연구보고서에 따르면 객관적으로 입증 불가능한 상해를 중심으로 진료비가 증가하고 있다.

특히 9급부터 14급의 11개 항목의 진료비 비중은 전체 대인배상 부상 치료비의 70% 내외를 차지하는데, 이들 11개 항목 중 대부분은 상해 여부와 심도를 객관적으로 입증할 수 없고 상해 회복 여부도 판단할 수 없어 피해자의 주관적 통증 호소만으로 치료받을 수 있고 회복 여부도 입증이 어려워 과잉진료를 유인할 수 있는 상황이다.

자동차보험 대인배상 부상 보험금 등의 지급기준이 되는 ‘상해 급수’는 객관적으로 입증 가능한 상병과 입증이 불가능한 상병 248개를 기준으로 책임보험 치료비 한도를 규정하고 있다.

연구진은 상해 급수의 문제점으로 ▲수술은 시행하지 않았으나 치료비 발생 및 상해 심도가 높은 상병(급항) ▲치료 과정이 동일･유사한 상병이지만 세밀한 의학적 분류로 책임한도액이 다른 경우 ▲사고 인과관계나 객관적 진단 기준이 없는 상병들 ▲동일 급수에 중상해와 경미 상해가 함께 있지만, 중상 환자와 경상 환자의 치료비 한도가 동일한 경우 등을 상해 급수의 제도적 한계를 보여주는 문제점으로 지목했다.

효율성 측면에서는 12~14급의 증가율은 소폭 둔화된 반면, 11급 1항 뇌진탕과 9급 추간판 탈출증의 진료비 증가율이 확대되고 있는 점을 문제점으로 지목했는데, 이는 뇌진탕과 추간판 탈출증 진단에 있어 객관적 혹은 명확한 기준이 없고 사고의 인과관계를 반영하지 못해 진단을 쉽게 받을 수 있기 때문이다.

이는 상해 급수별 피해 인원 비중의 상관계수를 시기별로 분석한 결과에서도 상해 급수 조정 이후인 2016년 2/4분기 이후 11급과 12~14급의 상관계수는 음의 부호를 갖는 것으로 나타나는 등 11급 뇌진탕이 늘어나면서 12~14급의 피해 인원 비중이 줄어드는 것을 보여줬다.

문제는 이러한 풍선효과는 한방 진료비 상승과 더불어 자동차보험 진료비 증가를 초래한 것으로 이어지고 있다는 것이다.

실제로 자동차보험의 주요 경미 상해를 기준으로 의과와 한방으로 구분해 1인당 진료비를 비교한 결과에 따르면 1인당 한방 진료비가 의과 진료비 대비 높았으며, 한방 진료비가 의과 진료비보다 더 빠르게 증가하는 현상이 한방으로 인한 과잉진료 규모에서도 나타나고 있었다.

즉, 한방 진료비 증가와 상해 급수의 풍선효과가 상승효과를 일으키며 대인배상 부상 치료비를 증가시키고 있다는 것이다.

연구진은 이러한 풍선효과가 2023년부터 적용되는 제도 개선 방안인 대인배상Ⅱ 과실상계의 취지를 무력화할 수 있으며, 이는 선량한 자동차보험 계약자들의 불필요한 보험료 인상 등으로 자동차보험 제도의 지속가능성 훼손으로 이어질 수 있다고 경고했다.

‘대인배상Ⅱ 과실상계’는 과잉진료 억제를 위해 책임한도액을 초과하는 치료비에 대해서 과실상계를 적용하는 것으로, 실제 상해 심도보다 높은 상해 급수를 받으면 피해자가 과실이 있더라도 상해 치료에 필요한 수준을 넘어서는 치료를 받을 수 있다.

이어서 “상해 급수가 규정하는 상병(급항)과 책임한도액의 문제점은 급항 조정으로 완화할 수 있으며, 수술 미시행이지만 치료비가 높은 상병은 급수를 높이고, 사고 인과관계와 객관적 근거 혹은 명확한 진단기준이 없어 손해액이 불확실한 상해급항의 경우 진단기준을 확립하거나 책임한도액 하향 조정이 필요하다”라는 견해를 밝혔다.

특히 추간판 탈출증이나 무릎 연골파열과 같은 퇴행성 질환의 경우에는 퇴행성 여부를 상해 급수에 반영하거나 상해 급수를 조정하는 방안을 검토할 필요가 있으며, 구체적인 진단 기준이 없는 상해 중 하나인 뇌진탕을 비롯해 진단과 보상의 불확실성이 높은 상해의 책임한도액을 하향 조정해 과잉진료 유인을 억제할 필요가 있음을 조언했다.

또한, 연구진은 ”치료가 동일･유사하고 상병이 같지만 세밀한 의학적 분류에 의해 급수가 다른 경우는 하나로 통합할 필요가 있다”라고 말했다.

이유는 상해 여부와 심도를 객관적으로 검증할 수 없는 상해에 대해 상대적으로 높은 진료비를 배상하는 관행은 자동차보험의 과잉진료를 유도하고 마비, 골절･탈구･파열 등 객관적으로 입증 가능한 상해 피해자들과의 형평성을 훼손할 수 있기 때문이다.

특히 연구진은 입증 가능한 상해 피해자와 다르게 치료 종료 시점을 규정할 수 없어, 추간판 탈출증, 뇌진탕, 염좌 피해자의 진료비 증가세는 더 확대될 수 있음을 강조했다.

따라서 객관적으로 입증하기 어려운 상해의 경우 보상 한도를 정하거나 상해 입증 조건을 엄격하게 부여하는 방법으로 대응해야 한다는 입장으로, “뇌진탕이나 염좌에 대한 구체적인 진단기준을 설정할 수 없다면 별도 급수로 통합하고 책임한도액을 정액(예를 들면 100만 원)으로 설정하는 방안을 검토할 필요가 있다”라고 제언했다.

아울러 연구진은 객관적인 상해의 중증도 평가에 부합하는 합리적 손해배상보다 피해자가 아프다고 하지 않을 때까지 치료를 받도록 하는 특징에 대해서도 장기적인 검토가 필요하다는 의견을 제시했다.

피해자의 상해 심도(중증도)와 사고 연관도를 과소평가하고 상해 평가가 없어 피해자의 상해 회복과 치료 종결 시점을 결정하지 않는 특징에 대해 지적한 것으로, 장기적으로 건강보험과 자동차보험의 진료수가 일원화 등도 중요하지만, 피해자의 치료가 종결되는 시점에 대한 합의 도출이 선행될 필요가 있다는 견해를 밝혔다.

더불어 연구진은 상해 중증도에 부합하는 실제 치료비를 지급하는 방안에 대해서도 장기적으로 검토가 필요하다고 꼬집었다.

특히 상해 급수는 형평성 측면에서 분쟁을 일으킬 유인이 있고 피해자들의 진료 관행에 영향을 주어, 과잉 진료를 유인하고 상해 심도에 비해 과잉 진료를 초래(효율성 악화)할 수 있음을 재차 강조했다.

그러면서 연구진은 이러한 문제를 완화하려면 부상 보험금 한도 3000만 원에서 상해의 중증도에 따라 회복에 필요한 치료비를 지급하는 방식 등 상해 중증도에 부합하는 실제 치료비를 보험금 한도에서 배상하는 방식을 도입할 것을 제언했다.