퇴직 심평원 직원 현지조사 대비 과외?

김성주 의원, “불법조사 조장 우려 단속 필요”

“심평원 방식 그대로 ‘미리’현지조사 해드립니다”
심평원 직원이 병의원에 가서 사전 교육하는 것이 아니다. 환자의 동의 없이 병의원의 진료기록부 등을 열람, 조사해 심평원 현지조사를 사전에 대비할 수 있도록 의료기관을 상대로 컨설팅하는 불법적 행위가 이뤄지고 있는 것으로 드러났다.

국회 보건복지위원회 김성주 의원(전북 전주시 덕진)은 자체 조사와 건강보험심사평가원이 제출한 자료를 토대로 분석한 결과를 통해 일부 심평원 직원이 퇴직 후 심평원 전산개발업자와 함께 사설 컨설팅 업체를 개설해 일반 병의원을 상대로 불법적인 심평원 사전 현지조사 컨설팅을 하고 있는 것으로 드러났다고 밝혔다.

김 의원에 따르면 이 업체에는 심평원 전직 직원이 심사, 실사 유경험자로서 근무하고 있으며, 이들과 함께 심평원의 전산개발 유경험자인 전산직원들이 일하고 있고 있다. 이들은 심평원 전직 직원임을 밝히며, 심평원 근무 시 쌓은 노하우를 바탕으로 “이렇게 하면 심평원 현지조사에 안 걸린다”며 병의원을 상대로 컨설팅을 하고 있다.

이 업체는 심평원 방식대로 사전에 현지조사를 대행해 컨설팅해 주면서, 의원급은 300만원 계약시 완불, 병원급은 계약 시 500만원, 종료 시 500만원을 더해 총 1000만원을 받고 현지조사 사전 서비스를 제공하고 있는 것으로 나타났다.

심평원 전직 직원이 병의원에서 나가서 점검하는 방식은 철저하게 심평원 현지조사를 대비하기 위한 사항들로 이뤄져있는데, 심평원으로부터 자율시정통보 여부, 진료비 확인민원빈도, 요양급여비용 심사조정률, 진료기록부 등 서류보존 상태, 약제 및 치료재료 구입내역과 사용량, 재고 일치 여부, 급여 및 비급여 진료내역 등 사실관계 점검 등을 통해 해당 의료기관의 현지조사 위험지수를 평가, 컨설팅하고 있고 있다. 행정처분이 따라오지 않는 것을 제외하고는 심평원 방식 그대로인 것이다.

이 업체는 ‘현지조사 자율시정 모니터링 시 점검하는 자료’를 예시했는데, 현지조사를 대행하는 심평원 전직 직원은 ‘의료법 및 건강보험법에 의한 서류. 진료기록부, 요양급여명세서, 약제 및 치료재료 구입관련자료, 환자접수대상 등’이라고 홈페이지에 당당히 밝히고 있다.

김 의원은 “문제는 이 업체가 단순 컨설팅에 그치지 않고, 심평원 방식 그대로 현지조사를 하다 보니, 해당 병의원 의사나 종사자만 봐야 하는, 일반인은 봐서는 안 될 민감한 개인의료정보가 담긴 모든 서류들을 열람하고 조사한다는 것”이라고 강조다. 즉 이들의 현지조사 컨설팅은 불법일 가능성이 매우 높다는 것.

의료법 제21조는 “의료인이나 의료기관 종사자가 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 대한 기록을 열람케 해서는 안된다”고 규정하고 있으며, 같은 법 제88조는 환자의무기록 불법 열람 시 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처하도록 정하고 있다.

김성주 의원실의 서면 유권해석을 요청받은 보건복지부도 “의료인이나 의료기관 종사자가 현지조사 컨설팅 업체 설립·취업자에게 환자 본인의 동의 없이 진료기록 등 개인정보를 무단으로 열람하게 한 것은 의료법, 개인정보보호법 등 관련 법률을 위반한 것으로 판단된다”는 답변서를 제출했다.

사설 현지조사 컨설팅 업체가 모든 환자의 동의를 받아 진료기록부를 열람하고 조사했다면 불법이 아닐 수 있지만, 그 반대로 환자의 동의를 받지 않았을 경우 업체의 심평원 방식 현지조사는 의료법, 개인정보보험을 정면으로 위반한 것이 된다는 것이다.

김성주 의원은 “이 업체가 환자 동의 없이 심평원 방식 그대로 현지조사를 사전에 대행하고, 이를 바탕으로 병의원에 컨설팅하는 것은 법률을 위반하는 불법행위라고 볼 수 있으며, 이는 민감한 개인의료정보가 아무런 제약 없이 노출될 수 있는 심각한 문제”라고 지적했다.

이어 “사설 현지조사 컨설팅은 사실상 의료기관에게 편법을 알려주는 행위와 다를 바 없으며, 비급여가 급여로 청구되어 건강보험 재정을 악화시킬 뿐만 아니라 국민 의료비 지출을 늘릴 여지가 있다”고 말하고, “보건복지부와 심평원은 이와 같은 유사업체가 얼마나 있는지 조속히 파악하고, 이들 업체의 불법행위 여부를 철저히 조사해야 할 것”이라고 강조했다.