수진자 조회 위법 지적에, 공단측 조목조목 반박

보험공단 “보험자인 공단의 당연한 권리 및 책무”

수진자 조회에 대한 의협 의료정책연구소가 권한 위임에 대한 규정이 없어 위법이라고 주장하고 있는 가운데 공단이 건보법 52조를 근거로 판례 및 유권해석에서 부당이득금 징수를 위해 정당하다고 조목조목 반박해 의료계와 건보공단간의 갈등이 증폭되고 있다.

국민건강보험공단(이사장 권한직무대행 한문연)은 21일 '의사협회 의료정책연구소의 수진자 조회제도의 문제점과 개선방안'에 대해 사실확인 및 입장'이라는 반박문을 통해 이같이 밝혔다.

건보공단은 일반 상거래에 있어서도 대금을 지급함에 있어서는 물건에 대한 검수를 하는 것이 기본이라며 국민이 조성한 건강보험재정을 요양기관에 급여비용으로 지급하면서 수급자가 급여를 제대로 받았는지를 확인하는 것은 법 이전에 보험자가 수행해야 할 당연한 권리이자 책무라고 강조했다.

이어, 병의원등 요양기관에서는 진료일수 부풀리기, 사망자 및 해외출국자에 대한 진료, 비급여 수술후 수술비를 다시 공단에 청구하는등 다양한 방법으로 부당 허위청구를 하고 있으며 2006년 이후 공단에서 수진자 조회등을 통해 적발해 환수한 금액만 2,600억원에 달하고 있는 실정이라고 의료계를 비판했다.

민주당 박은수 의원도 올해 심평원 국감에서 공단의 급여관리시스템(BMS)을 올해 단 46일 운영한 결과 353개 기관에서 212만건의 부당청구를 적발, 24억원의 환수실적을 올렸다고 소개했다.
박 의원은 “BMS가 도입되지 않았더라면 이같은 허위부당청구는 적발하기 어려웠을 것이며 그만큼 재정과 국민부담이 증가했을것”이라고 말한 바 있다.

공단은 "의협을 제외한 국회, 사법부, 시민단체 등은 공단의 부당이득금 징수의 당위성을 인정하고 있다"고 주장했다.

공단의 관계자는 "수진자 조회제도는 국민건강보험법 제52조인 부당이득의 징수의 부당이득금 징수권한을 위한 조사업무 일환으로 이루어지는 것"이라며 "법제처는 부당이득 확인을 위한 공단의 현지 확인 업무는 보험급여 관리업무 수행의 일환으로서 가능하며, 법 제52조에 근거한 것이라고 해석한 바 있다"고 유권해석으로 정당성을 인정받았다고 강조했다.

또, "2004년 행정법원도 판결을 통해 요양급여 비용의 부당 청구 사실을 독자적으로 조사해 환수 여부를 결정할 수 있다는 점을 명확히 하고 있다"며 "의사협회는 유권해석과 판결을 뒤집을 새로운 판례를 제시할 수 있어야 된다"고 성토했다.

공단은 "의료연구소는 정신과와 부인과 환자를 포함한 광범위한 범위의 수진자조회로 인하여 수진자의 사생활 비밀이 침해된다고 지적하고 있다"면서도 "공단은 가입자 사생활의 비밀 침해를 최소화하기 위해 진료내역 통보시 산부인과, 정신과 등의 특수상병 5,602개을 제외하고 있다"고 반박했다.

그러면서 "진료지표나 데이터마이닝을 활용해 부당청구 개연성이 높은 청구 건을 그 대상으로 하고 있다"며 "통보 건은 지난 2010년 진료건수 12억 5천 건 중 600만 건으로 전체의 0.49%에 불과하다"고 지적했다.

또, "우리와 유사한 의료보험제도를 운영하고 있는 일본에서도 피보험자의 건강에 대한 의식 제고 및 의료보험사업의 건전한 운영 도모를 목적으로 의료비 내역 통지제도를 실시하고 있다"고 강조했다.

건보공단 관계자는 "판례 및 법제처 유권해석으로 정당하게 인정되고 있는 공단의 부당허위청구에 대한 적정한 조사에 대해 연구소가 충분한 법률이나 판례검토 없이 모르고 문제를 제기했다"며 "의료정책 연구소에서 발표한 각종 연구 자료의 신뢰성에 의문을 제기할 수밖에 없다"고 신랄하게 비난했다.

관계자는 이어, "수신자 조회제도가 법에 의한 공단의 정당한 징수권한 임을 알고도 문제를 제기하였다면 공단의 조사업무를 무력화 시켜려는 의도로 볼 수 밖에 없다"며 "앞으로도 계속 부당청구를 자행하겠다는 의도로 밖에 볼 수 없다"고 의협을 성토했다.

그러면서 공단은 의료정책연구소는 우수한 의료서비스를 원하는 국민의 열망에 부응하기 위해 연구소 본연의 연구기능을 잘 수행해 건강보험제도발전을 위한 동반자적 관계로 거듭나기를 바란다고 촉구했다.