만성질환관리료 초진시 착오청구 너무 심해!

심평원, 소화기내과ㆍ순환기내과 산정 불가청구 많아

만성질환관리료에 대한 착오청구가 잦아 이에 대한 주의가 요구되고 있다.

요양기관들이 초진진료시 만성질환관리료 청구와 산정횟수에 대한 착오가 특히 많은 것으로 나타났다.

이에 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 소화기내과 순환기내과의 착오청구 유형 및 사례를 공개하며 요양기관들의 올바른 청구를 독려하고 나섰다.

소화기내과나 순환기내과 모두 초진진료시 만성질환관리료에 대한 착오청구를 하고 있었다. 만성질환관리료는 초진인 경우에는 산정할 수 없으나 이를 청구하는 경우가 다반사. 심평원이 공개한 자료에 의하면 고혈압, 당뇨병 등 상병으로 초진 내원한 경우에 만성질환관리료를 청구해 심사조정됐다.

심평원은 “만성질환관리료는 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 의료기관에서 지속적으로 내원하는 재진환자에 대해 교육․상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다”고 밝혔다.

또한, 만성질환관리료 산정횟수 청구 착오도 흔하게 발생하고 있었다.

심사내역을 살펴보면 만성질환관리료는 한 환자에 대해 연간 12회(월 2회이내)로 산정토록 하고 있다. 그러나 고혈압, 뇌경색 등 상병으로 동일 월에 3회 내원한 경우 만성질환관리료(가14)를 3회 청구회 2회로 심사조정 당했다.

이는 기관당 한 환자에 대해 연간 12회 이내(단, 월 2회이내)로 하고 있는 건강보험행위급여․비급여목록표 및 급여상대가치점수 제1장 기본진료료에 따른 규정에 의해서다.

한편, 순환기내과의 경우는 야간가산료 및 내시경하 수술료 등에 대한 청구착오도 빈번했다.

다음은 순환기내과의 유형별 착오 청구 사례이다.

▶야간가산료의 청구착오: 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 마취를 행한 경우에 소정점수 50%를 가산해 산정해야 하나, 요양기관의 진료일정이나 환자의 사정으로 공휴일이나 야간에 만성적인 질환인 척추증에 추간판제거술을 실시하고 소정점수의 50%를 가산해 심사조정.

▶내시경하 수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 내시경하 착오청구: 내시경을 이용해 수술한 경우 해당 수술료에 내시경검사료는 포함되므로 별도 산정할 수 없다. 그러나 고래회충층, 위궤양 상병으로 위내시경을 이용해 위의 이물을 제거하고 내시경적상부소회관 이물제거술(자761-가)와 상부소화관내시경검사료(나761)를 청구해 나761은 심사조정.