진료비 다빈도 청구착오 “이런 사례 주의해야!”

심평원, 청구착오가 빈발하는 사례별 심사내역 발표

예정된 외래수술을 위해 당일 내원한 환자의 재진 진찰료는 산정이 불가하므로 이에 대한 주의가 필요할 것으로 보인다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 최근 ‘건강을 가꾸는 사람들’을 통해 다빈도 진료비 청구착오 사례를 소개했다. 이번 사례 안내는 요양급여비용 진료비 청구착오 사례 중 다수 발생하는 사례를 통해 진료비 청구업무에 주의를 당부하기 위함이다.

이번에 안내된 사례를 살펴보면 예정된 외래수술을 위해 당일 내원한 환자의 재진 진찰료 산정은 가능한가이다. 심평원에 따르면 낮 병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 했을 경우 진찰료를 함께 산정 할 수 있다.

심평원은 “예정된 외래수술을 위해 병원에 왔을 때나 정신과의 ‘낮 병동’에서 매일 또는 반복해서 진료를 받을 경우 진찰료를 산정할 수 없다. 이는 건강보험요양급여비용 제2부 제1장 기본진료비 산정지침을 근거로 하고 있다”고 말했다.

또한, 무릎관절증이 있는 환자에게 국소주사와 물리치료를 동시에 했을 때 치료비는 전액 요양급여로 적용이 불가능하다.

무릎관절증에 통증과 부종을 감소시켜 주는 관절강내 주사와 물리치료를 함께 행했을 때는 관절경내 주사를 주된 치료로 보아 요양급여로 적용하고 물리치료는 환자전액 본인부담으로 산정된다.

심평원은 “이 기준은 2008년 10월1일부터 시행된 물리치료와 국소주사 등을 동시에 시행시 인정기준에 근거한 것으로 외래진료 시 물리치료와 국소주사를 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 시행된 중복진료로 보아야 한다”면서 “주된 치료만 요양급여로 적용하고 1종은 환자가 전액을 본인이 부담하는 것이 주된 내용”이라고 설명했다.

아울러, 무릎관절증에 이온삼투요법을 시술했을 경우에 전액본인부담으로 청구해야 보험으로 청구할 수 있다.

무릎관절증에 이온삼투요법을 시술하고 청구할 때에는 적응증은 상완골의 내-외측 상과염, 족저근막염으로하고 실시시간은 주1-2회 간격으로 4주 정도 실시함을 원칙으로 하되, 연장 실시가 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부해 최대 4주까지 추가 실시할 수 있다.

다음은 진료비 청구 시 잦은 착오청구 사례이다.

Q. 결장에 생긴 폴립을 제거하는 수술 시 초과하는 폴립개수에 대한 수술비는 어떻게 산정하는가?
A: 1개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립개수마다 소정점수의 20%를 산정(최대 100%까지)한다.
예)결장의 폴립 상병으로 7개의 폴립을 절제했을 경우 Q7701 100%와 Q7702 120%를 Q7701 100%와 Q7702 100%로 심사조정.

Q. 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애로 H 반사(FY862) 신경전도검사를 양측 하지에 실시했는데 검사료는 2회로 청구해야 하나?
A: 대칭 기관에 대한 검사를 양측에 했을 때는 ‘편측’이라는 표기가 없는 한 소정 점수만 산정한다.