의료기관서 진료비 할인해주면 되레 손해본다!

심평원, 복지부 행정해석 따라 할인금액 공제대상서 제외

복지부는 심평원이 진료비 환불금액에 대해한 건보공단에 공제처리 의뢰 시 의료기관의 할인(감면)금액은 반영하지 않는다는 행정해석을 내렸다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 진료비확인요청에 따른 과다본인부담금 지불과 관련해 보건복지부에 질의한 결과를 밝혔다. 심평원의 이번 질의는 환불금액 결정시 할인금액에 대한 부분인정과 관련한 의료기관의 민원이 다수 발생하고 있어 이루어진 것.

심평원은 복지부에 ‘요양급여대상여부 확인 결과 환불금액을 공단에 공제처리 의뢰하는 경우 할인(감면)이 발생한 환불 건에 있어서 공제금액 산출시 할인(감면)금액 반영여부’를 질의, 그 결과를 공개했다.

복지부는 행정해석에서 “요양기관이 민원인에게 실제 고지된 진료비용에 대해 할인을 해줌으로써 발생되는 민원인의 법률적 이익은 건강보험법령상의 공적이익이 아닌 사적영역의 개인적인 이익”이라고 보았다.

따라서 복지부는 “할인ㆍ감면은 의료법 제27조 제3항의 위법사항임을 고려할 때 심평원은 요양급여대상여부 확인 결과 환불금액을 건보공단에 공제처리를 의뢰하는 경우 할인(감면)이 발생한 환불 건에 있어서 공제금액 산출 시 할인(감면)금액은 반영하지 않은 것이 원칙”이라고 설명했다.

의료기관은 국민건강보험법 제43조의2(요양급여의 대상여부의 확인 등) 및 의료급여법 제11조의3(급여대상 여부의 확인 등)에 따라 심평원의 요양(의료)급여 대상여부 확인 결과 과다본인부담금으로 결정 시 지체 없이 확인요청자에게 과다본인부담금을 지급해야 한다.

환불 건에 대한 다른 방법으로는 건보공단을 통해 급여비용에서 과다본인부담금을 공제처리 해 확인요청자에게 지급하고 있다.

이번 행정해석과 관련해 심평원은 “국민건강보험공단을 통해 과다본인부담금을 공제처리하는 경우 할인금액 발생건의 공제금액 산출 시 할인금액은 반영하지 않는 것이 원칙이라는 복지부의 행정해석이 시달됐다”면서 의료기관들의 주의를 당부했다.

이같은 행정해석이 내려짐에 따라 심평원은 “향후 심평원에서는 국민건강보험공단에 공제처리 의뢰 시 할인(감면)금액을 제외하지 않고, 공제금액을 산출한 예정”이라고 강조했다.