진료비 환불 51%…임의 비급여처리 원인

심평원, 진료비 민원 꾸준한 증가…종병급 가장 많아

지난해 진료비 환불사유 중 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리한 경우가 가장 많은 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 24일, ‘2008년 진료확인민원 처리현황’을 발표했다. 2008년 진료비 확인민원은 총 2만1287건으로 전년도 1만8850건보다 13% 증가했다. 요양기관종별 진료비 확인신청은 종합병원급 이상이 1만7084건으로 전체의 80%를 차지했다.

심평원은 진료비 확인미원에 대해 환자의 영수증을 기초로 의료기관으로부터 진료기록부, 검사결과지, 비급여내역 등을 제출받아 확인한 결과 `08년에 처리된 2만4876건 중 50.9%에 해당하는 1만2654건(898억3095만원)을 과다 본인부담금으로 환불해줬다.

이와 관련 심평원은 “전년대비 환불결정건수는 75.1%가 증가했다”면서, “처리건수에 비해 환불액이 감소한 것은 `07년에는 백혈병 등 중증질환자의 장기입원ㆍ고액 진료비와 관련한 확인신청이 집중돼 환불금액 도한 많은 것에 기인한다”고 말했다.

환불사유별 현황을 살펴보면 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리한 경우가 51.5%로 가장 높았다. 이어 △별도산정불가항목 비급여 처리(23.3%) △선택진료비 과다징수(7.7%) △상급병실료 과다징수(0.5%) △의약품, 치료재료 임의비급여(7.2%) △신의료기술 등 임의비급여(0.2%) △CT, MRI등 전액본인부담(2.0%) △제출된 관련자료에 의한 정산처리(0.4%0 △기타(청구착오, 계산착오 7.2%) 등이었다.

또한, 요양기관종별로는 종합전문병원에 대한 진료비 확인민원이 가장 많았다. 종합전문병원은 1만1969건 중 6648건에 대한 환불이 결정됐을 정도로 높게 나타났다. 종합병원 7823건, 병원 2932건, 치과병원 94건, 의원 1739건, 치과의원 188건, 보건기관 4건, 약국 37건, 한의원 55건, 기타 35건 등이다.

심평원은 “요양급여 대상임에도 요양기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 원인으로 급여기준에 대한 이해부족과 진료비 심사청구 과정에서의 심사조정을 우려해 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 경우가 있을 것”으로 보고있다.

이어, “민원 다발생 유형에 대한 분석을 통해 계도와 더불어 급여기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 개선 건의 할 것”이라며 “의료현장의 민원발생을 최소화하는 방안을 다각적으로 강구해 나가고 있다”고 밝혔다.