“급여기준 벗어난 비보험진료비 환수된다!”

심평원 판례분석 “환자 동의해도 임의 비급여 징수불가”

의료인이 환자의 치료를 위해 관계법령을 벗어나 진료를 한 경우, 다른 방식의 의한 비용징수는 불법이라는 분석이다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 최근 발간한 정책동향 ‘소송판례분석’을 통해 임의비급여 등 본인부담금과다징수의 적법여부와 기준 및 절차에 따르도록 한 비용징수의 위헌 여부를 분석했다.

심평원 기획조정실 법규송무부는 환자를 치료하기 위해 행위, 약제, 치료재료, 검사 등을 시행하고 진료비중 일부를 비급여 및 전액본인부담금 명목으로 수진자측에 부담시킨 사례를 소개했다. 현재 이 사건은 원고의 상고로 대법원에 재판 계류중이다.

이번 사건의 쟁점사항은 요양급여기준을 초과하거나 벗어나 공단으로부터 그 비용을 청구하지 못하는 경우에 그 치료행위가 환자의 생명을 구하기 위해 반드시 필요한 것인 때 그 치료비용을 환자측에 부담하는 것이 정당한지 여부가 첫 번째이다.

두 번째는 요양기관이 가입자 등으로부터 그 치료비용을 징수함에 있어 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 그 기준과 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에 이를 가입자 등에게 반환하도록 하는 것이 헌법에 위반되는지 여부이다.

원고는 “요양급여기준을 초과하거나 벗어나 공단으로부터 그 비용을 청구하지 못하는 경우 그 치료행위가 생명을 위한 환자를 구하기 위해 반드시 필요한 것인 때에는 그 치료비용에 관해 환자측으로부터 징수하는 것이 정당하다”고 주장하고 있는 상황이다.

그러나 건강보험제도는 국민으로 하여금 질병 등에 대해 적정한 비용으로 합리적이고 적정한 치료를 받도록 하는 것으로 이를 위해 법이 마련한 요양급여기준을 초과하거나 벗어난 치료비용을 환자측에게 부담하게 하는 것은 건강보험제도의 기반을 무너뜨릴 수 있다는데 주목하고 있다.

따라서 이번 소송사례는 기존의 대법원의 판례에 따라 임의비급여 징수가 불법임을 다시 한번 명백히 한 최근 항소심으로 볼 수 있다.

대법원의 판례에 따르면 요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 반드시 관계법령에서 정한 기준과 절차에 따라야하고 다른 방식에 의한 비용징수는 허용하지 않는다고 하고 있다.

또한, 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의해 그 진료비용을 수진자 본인으로부터 징수한 때에는 부당하게 부담시킨 비용이므로 반환할 것을 통보할 수 있다.

심평원 법규송무부는 이번 소송사례의 분석의견으로 “판례에 의하면 비용징수에 있어 기준과 절차에 따르도록 한 것이 헌법에 위반된다고 볼 수 없다고 하고 있다”면서 “중증환자를 치료하기 위한 불가피한 진료, 건강보험수가가 낮다거나, 환자와의 동의 하에 했다는 등의 사유로 요양기관이 임의비급여로 환자에게 비용을 징수하는 것은 불법임을 다시 한번 확인한 소송”이라는 의견을 내놓았다.