본인부담상한액 변경따라 “청구방법 달라진다”

심펑원, 6개월 초과해 계속 입원할 경우 분리청구토록

본인부담상한액 제도 변경에 따라 2008년~2009년에 걸쳐 6개월을 초과해 계속 입원하는 경우 연도별로 분리해서 청구해야만 한다.

건강보험심사평가원은 ‘본인부담상한액 제도 변경’에 따라 ‘요양급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령’을 안내했다. 본인부담상한액 제도 변경은 적용기간이 현행 6개월에서 연간으로 변경됐다.

또한, 산정금액 역시 기존 200만원 초과한 본인부담액을 400만원이 넘는 경우에는 그 초과금액으로 개정됐다. 이에 따라 의료기관의 청구방법도 변경됐다.

변경된 내용에 따른 세부작성요령을 살펴보면 2008년~2009년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 (6개월 이하)에는 분리청구가 필요하지 않다. 심평원은 “요양급여개시일로부터 6개월간 200만원을 초과하는 금액을 사전적용 한다”며, “추후 건보공단에서 현행 상한제와 변경 상한제 중 혜택이 큰 상한제를 사후 적용할 예정”이라고 말했다.

이어 2008년~2009년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 (6개월 이상)에는 입원개시일부터 6개월전-후를 분리해서 청구해야만 한다. 입원개시일로부터 6개월 이하 진료분은 6개월간 200만원을 초과하는 금액을 사전적용한다.

6개월 이후 초과 진료분에 대해서는 연간 400만원을 초과하는 금액을 사전 적용한다. 이 역시 추후 건보공단에서 현행 상한제와 변경 상한제 중 혜택이 큰 상한제를 사후 적용할 예정이다.

2009년~2010년에 걸쳐 계속 입원하는 경우 연도별 분리청구가 필요하다.

심평원은 “동일 요양기관에서는 개인별 연간 본인부담액을 누적해 400만원 초과액을 사전적용 한다”면서, “요양기관별로 개인별 연간누적이 가능한 범위 내에서 사전적용한다”고 설명했다.