“환수된 약제비 반환청구 가능성 높다”

현두륜 변호사 “명백한 허위 불법 아니면 승소 확률 커”

환수된 약제비 반환청구 소송시 명백한 허위, 불법행위가 아닌 한 승소할 가능성이 높다는 견해가 제시됐다.

현두륜 변호사(대외법률사무소, 사진)는 14일 서울시병원회(회장 김윤수)가 주최한 특강에서 ‘부당환수 약제비 반환 청구 가능성과 방안’을 발표했다.

현 변호사는 “법원 판결에도 불구하고 건보공단은 부당처방된 약제비에 대해 계속 환수처분을 내리고 있는데 이는 국민건강보험법 제53조 제1항에 의한 구상권 행사와 민사상 불법행위로 인한 손해배상책임의 법리에 따른 것”이라고 밝혔다.

건보법 제53조 제1항은 ‘공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생해 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다’고 규정돼 있다.

또 민사상 불법행위로 인한 손해배상책임 법리는 ‘의사의 과잉처방행위로 인해 공단은 지출하지 않아도 될 약제비를 지출하게 됨으로써 손해를 입었기 때문에 처방전을 발행한 의사는 민법 제750조에 따라 손해배상 책임을 부담한다’는 내용이다.

이에 대해 현 변호사는 “건보법 제53조 제1항 규정은 의사의 의료과실로 인해 보험급여사유가 발생할 경우 적용되는 것이며, 의사가 기준과 달리 약을 처방했다는 사실만으로 바로 보험급여사유가 발생하는 것은 아니다”라고 지적했다.

아울러 “만약 의사가 건강보험 요양급여대상에 포함되지 않음을 명확히 인식하면서도 급여대상인 것처럼 원외처방전을 발행했거나 아무런 의학적 근거없이 오히려 환자에게 해가 될 수 있는 약제를 처방했다면 그 처방행위가 위법하다고 할 수 있으며, 이 때에는 민법 제750조에 의한 손해배상 청구권이 성립된다”고 설명했다.

이어 “그러나 약에 대한 처방이 심평원의 심사기준이나 복지부의 각종 고시에 위반됐다는 사실만으로는 의사의 처방행위가 ‘위법하다’고 할 수는 없다”며 “동일한 성분의 저가 약제가 있음에도 불구하고 고가의 약제를 처방한 경우나 항생제를 과다 처방한 경우, 식약청장의 허가 범위 이외의 질환에 대해 약을 처방한 경우는 그 자체로 위법하다고 할 수는 없다”고 주장했다.

현 변호사는 “건보공단에서 주장하는 의사의 위법한 처방에 의한 보험공단의 손해채권의 상계 주장은 허위의 진료기록을 작성해 약을 처방하거나, 의학적 처방을 해서는 안되는 약품을 처방한 경우, 명백한 비급여대상 환자에 대해 건강보험으로 처방전을 발행하거나 허위의 진단명을 기재한 경우 등 아주 예외적인 경우에나 성립된다”며 “따라서 그 이외의 사유로 인해 환수된 약제비에 대해서는 승소 가능성이 높다고 사료된다”고 소개했다.

이밖에 현 변호사는 “병원에 따라 금액의 차이는 있겠지만 3~4년치 모으면 1억원이 넘는 경우도 있는데 큰 부담없이 소송을 진행할 수 있다”며 “부당환수 약제비 반환 청구소송을 제기한다고 해서 삭감이나 보복은 없을 것이며 병원들이 나서줘야 한다”며 병원들의 관심과 참여를 당부했다.

특히 “이번 소송의 경우 소멸시효가 있기 때문에 이미 제기된 소송 결과를 보고 법률적 행동을 취한다고 생각하는 것은 그만큼 손해를 볼 수 있다는 점도 고려해야 할 것”이라고 언급했다.