진찰료 논의에 굴비 엮듯 전달체계까지 거론

처방료 부활하면 약 소비 감소 vs 처방료 없앤 후 건보재정 건전화

진찰료를 정상화하자는 논의에서 굴비 엮듯 ▲처방료 부활에 관한 찬성(약소비 감소)과 반대(건보재정 악화) 의견이 개진됐고, ▲3차 상대가치에 진찰 위험도 산정, 의료소비자 규제, 의료전달체계 개편, 일차의료 활성화 정책까지 거론됐으며 ▲진찰료 정상화는 큰 재정이 움직이기 때문에 쉬운 일이 아니라는 보건복지부의 애기도 있었다.

대한의사협회 의료정책연구소가 27일 오후 5시부터 용산전자랜드 2층 랜드홀에서 '바람직한 의료를 위한 진찰료 정상화 토론회'를 개최했다.

김교현 천안충무병원 과장(예방의학전문의)이 ‘진찰료 무엇이 문제인가’를 주제로 발표했다.

김교현 과장은 “의료기관에 적절한 진찰료가 보상되지 않으면서 의료제공자는 양질의 진찰서비스를 제공하기보다는 검사 시술 등 서비스 제공에 치중한다. 지난 40년간 진찰료 정책에 큰 변화가 없었고, 진찰문화인 진찰제공과 진찰이용에도 큰 변화가 없었다.”고 지적했다.

김 과장은 “우리나라 의료제공자는 진찰 시간을 최소화한다. 의료이용자도 짧은 진찰에 익숙하다. 그러다 보니 의료사고와 관련된다.”면서 “이러한 문제를 해결하려면 각국의 진찰료 강화기전인 ▲미국CMS 호주 등의 진찰 업무량 고려, ▲프랑스 독일 일본 미국 호주 등의 가산수가 ▲프랑스의 진찰료와 진찰 외 수가의 동시청구 제한 ▲독일의 진료과목별 분리 ▲미국CMS 독일 등의 진찰인센티브 등을 살펴보아야 한다.”고 제안했다.

김영재 KMA POLICY 건강보험정책분과위원회 위원장(대한가정의학회 보험이사)이 ‘왜 처방료 부활인가’를 주제로 발표했다.

김 위원장은 “우리나라는 지난 2001년 5월31일 건강보험재정안정 대책을 발표했다. 대부분 의료기관에 대한 조치로써 ▲진찰료 처방료 통합 ▲환자수에 따른 진찰료 체감제 ▲야간가산 시간 축소 ▲주사제 처방료 삭제 등 이었다. 이로 인해 정부 입장에서는 수가 인하효과가 12.6%였다.”고 했다.

김 위원장은 “특히 진찰료에 처방료 통합정책은 실패했다. 불필요한 처방이 감소했을까? 약제와 주사제 사용을 선호하는 우리나라 환자의 특성상 의사가 처방 안하면 처방전을 받기 위해 다른 의사를 찾아 간다. 당시 내과의사회 발표에 따르면 처방일수는 병원급이 4.99일에서 5.71일로 늘었다. 의원급은 3.74일에서 4.46일로 늘었다.”고 지적하면서 “재정 안정화 대책 이전으로 환원해야 한다. ▲진찰료에서 처방료 분리 ▲재진 50% 삭제 ▲초재진 산정 기준 개선 등이 필요하다.”고 했다.

좌장을 맡은 안덕선 의료정책연구소장은 “의료사고도 그렇다. 심플한 베이직(충분한 진찰)에서 구멍이 나면, 의료사고 나는 경우가 많다. 오진 문제로 몇억씩 법적 소송을 당한다.”고 질의했다.

이에 김 위원장이 “사실상 상대가치에서 의사 업무량 위험도 등을 반영해야 한다. 미국은 배상책임보험 들지만 우리나라는 소송금액을 거꾸로 위험도에 산정한다. 반영돼 있긴 한데 순증 아닌 점수만 들어와 있다. 환산지수 인상효과는 있다.”고 답했다.

지정토론에는 김현아 한림대학교 성심병원 류마티스내과 교수, 이정찬 의료정책연구소 전문연구원, 신영석 한국보건사회연구원 보건정책실 선임연구위원, 임익강 대한개원의협의회 기획정책부회장, 이중규 보건복지부 보험급여과장이 참여했다.

김현아 교수는 적정 진료시간을 현실화해야 한다고 했다.

김 교수는 “대학병원 의사 10명을 대상으로 설문조사했다. 신환자 초진 진료시간은 12분이고, 재진 진료시간은 5분이라고 했다. 적정 진료시간을 묻자 초진이 28분, 재진이 13분이었다. 외래 진료 시 손 씻을 시간에 관해 확보되지 않는다가 10명 중 2명이었고, 화장실 다녀올 시간이 확보된다는 2명이었다. 이런 진료환경이 환자안전과 관련된다.”고 우려했다.

김 교수는 “환자안전을 위해 비교적 통제가 쉬운 상급종합병원부터 적절한 진찰료를 책정하기 바란다. 한 시간에 보는 환자 수를 통제하고, 상급종합병원 평가 시스템에 반영해야 한다.”면서 “적정 진료를 하는 의사에게 패널티가 돌아가지 않게 병원과 의사 비용을 분리 지급할 필요가 있다. 장기적으로는 상급 종합병원 외래 환자 수를 현재의 절반 이하로 줄이는 것이 필요하다.”고 제안했다.

이정찬 의료정책연구소 전문연구원은 처방료 부활을 제안했다.

이 전문연구원은 “건강보험 재정안정화대책(2000. 7.1)으로 처방료(외래관리료)가 진찰료에 포함됐다. 하지만 현재 불필요한 처방 및 약물 오남용 억제 효과 규명은 미비하다.”면서 “약처방을 받지 않은 환자도 처방료가 포함된 진찰료를 지불하는 모순이 있다. 앞으로 처방료를 신설하면 오히려 환자가 처방료를 생각하고, 처방을 요구하지 않아 약제비 증가 억제기전으로 작용할 가능성이 있다. 예를 들면 단순 감기 환자의 경우 처방료 신설시 약처방 대신 환자 스스로 해결토록 동기부여가 가능할 것이다.”라고 언급했다.

신영석 선임연구위원은 처방료 부활 주장을 반박했다. 

신 선임연구위원은 “진료비에 처방료 통합은 2001년 당시 제가 연구책임자이다. 재정중립을 원칙으로 했다. 진료과별로 가나다군으로 분류 했다. 사실상 처방건수가 줄면서 약 소비량이 줄었다. 통합 효과를 자부한다. 당시 건보재정 안정화 대책 100여가지 정책 중 진찰료에 처방료 통합이 유일하게 살아남았다. 이처럼 유일한 성공사례에 대해 오늘 분리하자는 얘기를 많이 했는데 아닌 거 같다.”고 반박했다.

신 선임연구위원은 “진찰료만 가지고 논의하면 코끼리 다리만 만지는 거다, 단순히 외국과 비교해서 단위당 건당 보상 수준으로 해법을 강구할 수 있을까? 의료체계 현실이 다르다. 다른 나라처럼 10분 20분 진료가 갑자기 현실적으로 가능할까? 상급병원 의원급 나날이 격차 늘어날 거다. 방법은 의료체계를 전체적 틀에서 살펴야 한다. 단순히 진찰료 얼마를 올려 달라한다고 정부가 올려줘도 해결 방안이 아니다. 소비자 입장에서도 자유방임은 머지않아 손볼 환경이 올 거다. 상급종병이 유리한 틀도 아닌 커뮤니케어가 모색되고 있다. 이런 차원에서 접근해 달라. 일단은 진찰 관련 문제는 의원급에 무게중심을 놓자는 생각이다.”라고 언급했다. 

임익강 기획정책부회장은 진찰료를 없애고, ▲표준진찰료에 상수값 적용 ▲일정 접수포션 ▲모든 행위에 개별 진찰료 적용을 제안했다.

임 기획부회장은 “진찰료를 없애면 어떨까? 접수 행정비, 의료기관 이용비 등 객관적 데이터로 대신했으면 한다. 접수 후 각과 마다 다양한 형태의 의사 환자 만남이 이뤄진다. 치료 전까지 진찰이다. 현재 진찰과 치료가 구분이 안 된다.”면서 “이비인후과 예다. 코 환자 시진과 의료행위하면서 진단명을 애기한다. 세척하면서 용종 점막 진단치료 한다. 40분 소모 시 진찰 검사 치료는 각각 몇 분 일까? 의료수요량 공급량 도구 시간 지역건물임대료에서도 다양한 차이가 난다. 표준진찰료를 만든 후 상수값을 곱해 값을 정하면 진찰료 필요 없다.”고 제안했다.

임 기획부회장은 “두번째 접수행위에 일정한 포션을 정하자. 의원환자 50명 적정이라면 1명당 얼마의 진찰료를 정하는 데 리스크가 큰 수가에서는 진찰료도 높게 한다. 감기환자의 경우는 낮은 진찰료이다. 세 번째 의사의 모든 행위에 진찰료를 개별적으로 부치자. 마취의사 바이탈 안색 문진 마취에 진찰료 없다. 모든 행위에 진찰료를 패치하자. 이 3가지를 생각했다.”고 언급했다. 

이중규 보험급여과장은 진찰료 정상화는 큰 재정이 움직이기 때문에 쉬운 일이 아니라고 했다.

이 과장은 “기본 진찰료 부분이 행위는 몇 개 되지 않지만 건보료 포션이 크다. 큰 재정이 움직이기 때문에 진찰료 현실화는 쉬운 일이 아니다. 현재로서는 3차 상대가치를 통해 실제 진료 현장에서 진찰료 부족한 부분을 메꿔 가는 거다.”라면서 “만성질환관리 수가처럼 진찰료만으로 도와줄 수 없는 거를 과별로 개발하고자 한다. 예를 들면 당뇨환자의 연속혈당측정기는 요양비 급여가 되는 데 사용법을 설명해야 한다. 이 경우 비싼 소모품 사용에 대해 적정한 교육 지도 없다면 말이 안 된다. 그런 부분을 교육상담료 수가로 검토할 수 있다.”고 언급했다.

이 과장은 “최근 과별로 추가적 교육상담이 이뤄지지 않아 요구되는 것이 있다. 하나하나 개별 해결이 아니고 요구 들어오는 거 검토 중이다. 진찰료에 포함돼 있다면 문제 안 된다. 추가적 시간 필요한 거 눈에 보인다. 진찰료 자체 높이는 거는 몇천억이 들어가 쉽지 않다. 대신에 하나하나는 시급하게 검토하고 있다. 궁극적으로는 의료제공 체계 속에서 의원부터 상급종병까지 역할이 주어진 상황에서 적정한 진찰이 이뤄져야 한다. 그런데 방안이 쉽게 나올 거라 할 자신이 없다. 적정보상도 상대가치로만 논의 않고, 환산지수 계약 방법도 같이 고민해 볼 필요가 있다. 구체적 복안은 없지만 기본적 공감대는 있다. 지속적 논의가 필요하다.”고 제안했다.