건강보험, 통합부과체계 등 지속가능한 대안 필요

공단 정책연구원, 고령화 사회 따른 건보재정 파탄 우려

건강보험 지속가능성을 위해 직장가입자의 근로소득에 의존하는 현재의 건강보험 부과체계를 지역가입자까지 포함시키는 통합부과방식으로 개편하고 국고지원을 늘리는 등 적절한 대응방안을 마련해야 한다는 목소리가 점점 더 높아지고 있다.

2060년에는 65세 이상 인구가 10명 중 4명으로 세계에서 가장 노인 인구가 많을 것으로 전망되고 이에 따라 생산 가능인구는 전체 인구의 절반수준으로 낮아져 인구 고령화에 따른 파장이 상당할 것으로 예상된다.

고령화 사회로 인구구조가 변화함에 따라 건강보험 지속가능성에 대한 논의가 곳곳에서 활발하게 이루어지고 있는 가운데 건강보험공단 정책연구소가 최근 발표한 ‘인구구조 변화에 따른 건강보험 수입지출 구조변화와 대응방안’ 연구보고서는 고령화로 인한 인구구조 변화가 건강보험 수입과 지출에 미치는 영향을 분석하고 대응 방안을 제시했다.

연구내용에 따르면 건강보험 지속가능성을 위한 대응방안은 크게 건강보험 재정수입 확보방안과 건강보험 지출 효율화 방안으로 나뉜다.

건보 재정수입 확보를 위한 첫 번째 방안은 부과체계 개선이다.

보고서에 따르면 현행 건보 부과체계는 근로소득을 기준으로 보험료를 부과하는 직장가입자와 종합소득, 재산, 자동차, 성·연령 등을 고려해 부과하는 지역가입자 간 부과방식의 차이로 인한 직역 간 불형평이 존재한다고 지적했다.

이어 지나치게 직장가입자의 의존하고 있는 현 부과체계를 직역간 부과방식을 통합해 근로소득 이외의 다른 소득에도 일정 보험료를 부과해야 한다고 밝혔다. 향후 건강보험료를 부담해야하는 생산가능 인구가 감소하고 있는 추세를 고려해야 한다는 것이다.

또 지역가입자의 경우 피부양자 제도를 인정하고 있지 않는 점을 악용해 소득과 재산이 있음에도 불구하고 직장의 피부양자로 편입하여 보험료 부담을 기피하는 현상과 피부양자들의 건강보험 무임승차 문제가 나타나고 있다고 지적하며 피부양자 자격의 범위기준에 대한 방안을 검토해야 한다고 주장했다.

두 번째 건보 재정수입 확보방안으로는 적정 보험료 현실화를 주장했다.

현재 건강보험 전체 수입원 중 85.3%를 보험료가 차지하고 있다. 보고서는 건보 재정수지가 점점 악화되고 있는 상황에서 현재와 같이 보험료로 매년 증가하는 급여비를 감당할 수 없다고 지적했다.

이어 인구고령화로 급격하게 증가하는 급여비를 감당하기 위해서는 보험료율의 인상이 불가피한 상황이라며 이에 대해 최근 보건복지부 보건의료미래위원회에서는 자연적 요인으로 인해 발생하는 지출은 원칙적으로 보험료율 조정으로 대응하고 보험요율 인상으로 확보되는 재원은 보장성 확대 및 수가 인상과 연계해 지출관리가 가능하도록 하는 재정운용 준칙을 도입해 보험료를 납부한 만큼 혜택을 받을 수 있도록 하여 적정 보험요율이 조정될 것을 제시하고 있다고 전했다.

보고서는 우리나라의 보험료 수준이 외국의 보험료 수준과 비교해도 낮은 수준임에 틀림없다고 밝히기도 했다. 보고서에 따르면 독일의 보험료는 14.5%(2012), 프랑스 13.85%, 일본 9.5%(2011)인데 반해 우리나라는 2012년 기준 5.8%밖에 되지 않는다.

이어 보험료 수준비교는 그 나라 경제수준과 보장성 수준, 보건의료지출 수준 등을 고려해야겠지만 이를 고려해 우리나라와 유사한 사회보험 방식을 취하는 국가들의 보험료 수준과 비교하더라도 아직도 낮은 수준에 있다는 것이 분명한 사실이라고 덧붙였다.

다만 재원확보를 위해 무조건 보험료를 인상하기보다는 그 필요성과 인구고령화 및 의료기술 발전에 따른 건보 지출의 증대에 따른 불가피한 사회적 환경 변화에 대한 국민의 동의와 사회적 논의 과정이 필요하다고 밝혔다.

세 번째로 보고서는 재원 수입을 다원화하기 위해 국고지원 방안을 개선할 것을 주장했다.

건강보험제도가 조세방식이 아닌 보험료 수입에 의한 사회보험 방식이라도 보험료 수입 이외의 다양한 재원확보 방안은 제도적으로 마련돼야 하고 특히 국고지원은 필수적인 요소라는 것이다.

보고서에 따르면 우리나라의 건강보험에 대한 정부의 재정적 지원은 외국에 비해 낮은 수준일 뿐만 아니라 실제적으로 법적 지원액에도 미치지 못하는 수준이라고 지적했다.

이러한 문제점을 개선하기 위한 정부 지원방안으로 여러가지 방안이 논의되고 있는 실정이다. 실제로 65세 이상 노인 인구의 급여비 50%를 국고에서 부담하는 방안(신영석 2011)이나, 국고지원을 불명확한 ‘보험료 예상수입액’ 기준으로 할 것이 아니라 ‘실제 보험료수입’으로 하고 다음 연도 예산에 법정지원액과 실제지원액 간의 차이를 정산할 수 있는 ‘사후정산제’(건강보험선진화위원회 활동보고서 2010) 등을 통해 등 안정적으로 국고지원을 할 것이 제안된 바 있다.

국회차원의 노력도 있었다. 지난해 9월 3일 민주통합당 이목희 의원은 건보재정에 대한 정부지원 비율을 현 14%에서 2023년까지 20%로 확대하고 사후정산제 도입을 주요내용으로 담고 있는 ‘건강보험법 일부 개정 법률안’을 발의했다.

보고서는 국고지원 방안개선과 함께 재원수입을 다원화하기 위한 방안으로 목적세 등을 검토할 것을 제안했다.

목적세는 일부 국가에서도 적용하고 있는 것으로 건강보험 재원확보를 위해 건강위해요인에 대한 목적세를 부과하는 것이다. 최근 복지부에서도 담배나 주류, 정크푸드, 청량음료 등에 대해 건강증진 부담금을 부과하는 방안을 검토하기도 했다.

보고서는 건강보험 지속가능성을 위한 대응방안을 재정수입 확보방안과 건강보험 지출 효율화 방안이라는 두 가지 큰 틀에서 제시했다.

첫 번째 지출 효율화를 위한 방안으로 보고서가 강조한 것은 먼저 건강보험 지불체계 개편을 들 수 있다.

보고서는 70년대 유럽국가들이 진료비 지불제도에 대한 전면 검토를 통해 의료비를 일정 수준 안정화시킬 수 있었다고 밝혔다.

이는 이전까지 사후적 진료비 지불보상 방식에서 보건의료 재원을 사전에 예측 가능한 사전적 진료비(총액관리제, DRG 등)보상방식으로 전환한 것을 말한다.

이어 우리나라의 인구고령화가 세계에서 가장 빠르게 진행될 것이고 이로 인한 급여비 지출 또한 매우 빠르게 증가할 것이라는 전망에 따라 지불제도에 대한 개편을 반드시 검토해야 한다고 강조했다.

현재와 같이 행위별수가제를 기본으로 그 외 일부영역에 포괄수가제와 일당정액제 등을 병행하는 방식으로는 폭발적으로 늘어나는 진료비를 감당할 수 없다는 분석이다.

보고서는 재정부담 능력과 지출관리의 운영이 일원화 될 때 책임있는 재정운영이 가능하기 때문에 급여결정체계와 심사체계를 개선해야 한다고 주장했다.

이어 외국사례들을 살펴봐도 최종적으로 건강보험의 급여범위 결정 여부는 건강보험의 재정을 책임지는 보험자에서 진행하고 있다고 소개하며(정현진 2010, 건보공단쇄신위원회 활동보고서2012.) 감사원에서도 지난 2004년 보험급여 비용 결정구조가 이원화돼 보험재정이 비효율적으로 관리되고 있다고 지적했다고 전했다.

이와 함께 건보재정의 효율적 관리를 위해 수입부분과 지출부분 관리 체계의 개선을 검토해야 한다며 건강보험공단이 급여범위 결정 및 진료비 청구 심사기능 미비로 인해 발생하는 지출 관리의 비효율성에 대한 문제점 개선의 노력 역시 필요하다고 강조했다.

이같은 주장은 건보공단이 아닌 심평원이 요양급여 비용의 적정성 심사, 심사·평가 관련 조사 연구 등을 담당하고 있는 것을 염두에 둔 것으로 해석된다.

보고서에서 건강보험지출 효율화를 위해 마지막으로 제안한 것은 건강증진 및 예방강화이다.

고령화 사회의 진입은 진료비 증가와 질병구조의 변화를 통한 총 진료비 급증의 문제를 발생시키기 때문에 건강증진 및 예방의 강화가 절실하다는 너무도 당연한 주장이다.

보고서는 현재까지의 치료 중심의 급여방식으로는 급증하는 진료비를 관리할 수 없다며 인구고령화를 대비해 적절한 국민 건강상태 증진 및 질병 예방을 위한 서비스 강화 방안을 모색해야 한다고 강조했다.

마지막으로 보고서는 고령화 사회 진입에 따라 건보재정 면에서의 적절한 대응 방안을 고려해야 한다고 다시 한번 강조하며 건강보험의 지속가능성은 재원의 안정적 관리를 통해 가능하며 향후보고서에서 제시한 것 이외에도 건강보험 재원의 효율적 관리를 위해 다양한 방안들을 모색해야 한다고 밝혔다.