과잉 원외처방 피해 의료기관 보상해야

법원 “징수의무 없으나 공단측 손해는 배상해야” 판결

과잉 원외처방으로 발생한 비용을 의료기관에 징수할 수는 없지만, 해당 의료기관은 잘못된 처방으로 인해 발생한 피해에 대해 보상해야한다는 판결이 내려졌다.

서울행정법원제2부(재판장 하종대)는 최근 C병원이, 약제비용을 차감해 진료비를 지급해 온 국민건강보험공단을 상대로 한 진료비지급 소송에서 “의료기관이 원외처방 약제비의 비용을 낼 의무는 없지만, 잘못된 처방으로 인해 공단에 발생시킨 손해는 배상해야 한다”는 판결을 내렸다.

재판부는 그러나 이 과정에서 공단 측이 본인부담금의 명목으로 의료기관에 삭감통보한 비용에 대해서는 “가입자들이 부담한 본인부담금이므로 공단의 손해로 볼수 없다”며 의료기관에게 되돌려줘야 한다고 판단, C병원에 3900여만원을 지급하라며 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

앞서 건강보험심사평가원은 C병원 소속 의사들이 요양급여기준에 반해 허가범위를 초과하는 처방 부분은 삭감해야 한다는 심사결과를 공단에게 통보했다. 이에 공단은 C병원에 요양급여비용을 지급할 때 심평원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 차감함으로써 이를 징수하겠다는 통보를 했다.

이후 공단은 C병원에 지급할 요양급여비용에서 약제비용을 징수하고 차감한 나머지 돈만을 지금해왔다. C병원이 차감ㆍ거절당한 액수는 총 1억 5000여만원으로 피고부담금 1억 1000여만원과 본인부담금 3900여만원이다.

이를두고 재판부는 “의료기관이 과잉 원외처방을 했더라도 이에대한 보험급여비용은 약국 등 제3자일 뿐 의료기관이 수혜자가 아니기 때문에 원고에게 약제비 비용을 징수할 의무를 지우게해서는 안된다”며 “약국 역시 스스로 부당한 방법으로 급여비용을 받은것이 아니기 때문에 과잉 처방에 의한 비용을 징수할 의무는 없다”고 판단했다.

하지만 재판부는 원고가 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행하는 불법행위로 인해 피고에게 손해를 가하게 했으므로 피고가 부담한 약제비와 같은 금액을 손해배상금액으로서 원고가 지불해야 한다고 밝혔다.

반면 본인부담금 부분은 피고가 직접 지출한 것이 아니기 때문에 피고의 손해로 볼수없으므로, 원고에게 진료비 지급시 삭감했던 3900여만원에 이르는 본인 부담금은 의료기관에 지급할 의무가 있다고 결론내렸다.

공단 측은 “건강보험 보험자로서 요양기관에 대해 가입자가 부당하게 지출한 요양급여비용을 징수해 가입자에게 이를 환수해 줄 의무가 있다”며 “자칫 개별가입자들로 하여금 일일이 소송을 제기하는 결과를 초래할 수 있다”고 반박했다.

그럼에도 재판부는 “관련법 상 가입자의 요양급여기관에 대한 손해배상청구에 대해서도 피고가 이를 관리, 회수할 수 있다고 볼만한 규정은 없다”며 공단의 주장을 받아들이지는 않았다.