10월 약값차등제-ESD 시행 ‘대 변수’

52개 경질환 대형병원 이탈…ESD 범위확대 등 관심대목

10월부터는 52개 경증 질환으로 대형병원을 이용할 경우 약값 본인부담률이 높아지고 그간 논란이 돼왔던 내시경적 점막하 절제술(ESD)의 시술범위 확대와 수가가 인상돼 적용된다.

환자의 대형병원 쏠림현상을 바로 잡으면서 의료기관별 기능별 특성화를 통해 의약분업 본래의 목적인 의료전달체계를 바로 잡아 보겠다는 것이 제도개선의 목적이다.

의료계는 이 제도 시행으로 경질환까지 종합병원을 찾았던 환자들이 과연 얼마만큼 일차의료기관으로 돌아 올 것인지? 또 경질환에 포함된 당뇨병환자들의 향배는 어떨른지 관심을 갖고 지켜보고 있다.

한편 ESD의 수가와 시술범위는 지난달 말 건정심에서 최종 의결되어 이달 중 시행이 이뤄지겠지만, 시술범위가 구체화되어 이 역시 시행상의 문제점은 없을지 관심이 가는 대목이다.

▲대형병원 약값 차등제…진찰·검사 등 진료비 본인부담률은 현행과 동일
이달부터는고혈압 등 52개 질환자가 대형병원에서 진료를 받을 경우, 약값 부담이 늘어난다.

이에따라 고혈압ㆍ당뇨병ㆍ관절염 등 만성질환과 감기ㆍ결막염 등 가벼운 질환으로 대학병원을 이용하면 본인이 부담하는 약값이 현행 30%에서 50%로, 종합병원을 이용하면 30%에서 40%로 인상된다. 다만 진찰ㆍ검사 등 진료비 본인부담률은 인상되지 않는다.

52개 질환자가 동네의원과 일반병원을 이용한다면 현행과 동일하게 약값 본인부담률 30%가 적용된다.

복지부는 이처럼 약값 본인부담률을 인상한 이유에 대해 “건강보험재정 사용의 형평성을 높이고 의료전달체계를 확립하기 위한 것”이라고 말했다.

대형병원 진료 필요성이 낮은 환자의 본인부담을 높여 건강보험재정 사용의 형평성을 높이겠다는 것. 아울러 환자들이 대형병원으로 집중되는 현상을 완화해 대형병원들이 중증환자 위주의 진료에 전념할 수 있도록 하고 동시에 1차의료를 활성화하기 위한 것이란 설명이다.

복지부는 “약값 차등부담과 함께, 빠르면 내년 1월부터 고혈압과 당뇨병 환자가 본인이 선택한 의원을 이용하면 진찰료의 본인부담률을 낮추는 선택의원제를 도입해 시행한다”며 “따라서 가벼운 질환자는 대형병원이 아닌 병ㆍ의원을 이용할 것을 권장한다”고 전했다.

▲ESD 시술범위 확대ㆍ수가인상 적용해 실시
사회적 논란을 불러일으켰던 ESD는 시술범위가 확대되고 수가 또한 인상되는 방향으로 결정됐다. 이에따라 이달 중으로 변경 된 내용이 적용돼 시행된다.

보건복지부는 최근 의료행위전문평가위원회’를 열고 위의 점막하종양을 포함해 식도, 대장으로까지 시술범위를 확대하는 것으로 결정했다. 확대 된 범위는 100% 본인부담금으로 시술받을 수 있게 됐다.

의료계의 요구대로 시술범위를 확대하기는 했지만, 근거가 없기 때문에 확대된 시술범위에 대해서는 전액 본인부담으로 시행할 수 있도록 결정 내렸다는 설명이다.

최종 수가는 위와 식도의 경우 현행 21만 1180원에서 24만5410원으로 인상됐다. 대장은 33만 4730원으로 결정됐다. 이 금액은 종별가산과 선택진료비가 포함되지 않은 금액이다.

이번에 확대된 시술범위는 식도와 대장, 위 부분에서 이뤄졌다.

우선 식도의 경우, ▲림프절전이가 없는 조기암(원주의 2/3 이하 침범) ▲선종 및 이형성증, 점막하종양까지 시술이 가능하다. 대장은 ▲림프절전이가 없을 것으로 평가되는 조기암 ▲2cm 이상의 측방발육형종양 ▲점막하종양 ▲섬유화를 동반한 종양을 시술할 수 있다.

위의 경우는 기존 ‘선종 및 2cm이하 조기위암’이란 문구를 ▲점막에 국한된 궤양없는 2cm 이하의 분화형 조기위암 ▲절제된 조직이 3cm이상인 선종 및 이형성증ㆍ섬유화를 동반한 선종 ▲점막하종양으로 명확화했다. 아울러 ▲림프절 전이가 없는 조기암으로 시술대상을 확대했다.

기존에는 ESD가 급여화되면서 ‘위선종 및 2cm이하 조기위암’의 경우로 적응증이 한정됐었다.

복지부는 확대된 범위에 대해 “ESD는 신의료기술로서 잠재력이 있는 시술이므로 시술범위는 현재 고시된 범위보다 확대했다”며 “그러나 근거가 충분하지 않고 비용 효과성이 미흡하므로 본인부담금 100%인 급여로 결정하기로 의견을 모았다”고 설명했다.

확대된 범위에 대해서는 고난이도 기술이 필요한 만큼 의사의 시술경험 등과 같이 시술가능한 요건과 환자등록ㆍ병리조직 결과 보고 등의 감시체계를 마련하기로 했다.

아울러 의료진은 시술하기 전에 환자에게 안전성ㆍ유효성과 합병증ㆍ재발률 등 시술성적을 충분히 설명하는 절차를 반드시 거치도록 했다.

문제가 됐던 행위 수가에 대해서는 대한의사협회가 제출한 점수를 반영해 수가를 산출했다는 설명이다.

복지부에 따르면 의협은 ESD 의사업무량 상대가치점수로 3385.80점을 제출했다. 대장의 경우는 위ㆍ식도보다 시술 난이도가 더 높다는 이유로 6076.80점을 제출했다.

이에따라 위와 식도 부위의 수가는 현행 21만 1180원에서 24만5410원으로 인상됐다. 대장의 경우는 33만 4730원이다.

복지부는 “확대된 적응증에 대한 안전성ㆍ유효성의 근거가 충분히 마련된다면 본인부담금 변경을 검토할 예정”이라고 전했다.

지난달 30일 건강보험정책심의위원회에서 ESD의 변경사항에 대한 개정안이 의결됨에 따라 변경안은 이달 중 시행될 예정이다.