[창간특집] 복지부, 보건의료정책 어디로 가나?

의료전달체계 붕괴…해법은 1차의료 활성화

[주제1: 복지부 보건의료정책 어디로 가나?]
진수희 보건복지부장관 취임 이후에도 의료계는 어려움이 이어지고 있다. 보건의료계는 하나같이 의료전달체계 확립을 요구하고 있고, 이에 발맞춰 복지부 역시 이를 개선하기 위한 움직임을 보이고 있다.

그러나 이러한 긍정적인 부분에도 불구하고 건강관리서비스, 의료채권법 등 여러 가지 현안들로 인해 의료계는 잠시도 안도할 수 없는 상황이다.

1탄-의료전달체계 붕괴…해법은 1차의료 활성화

의료전달체계가 붕괴되고 있다.

한국보건산업진흥원에 따르면 1989년 전국민의료보험과 함께 종합병원의 환자집중현상을 막기 위해 병·의원을 거친 다음 종합병원으로 가도록 하는 제도인 의료전달체계가 실시됐으나 현재 의료전달체계 기능 수행은 거의 미미한 수준이다.

메디포뉴스는 창간 6주년을 맞아 현행 의료전달체계의 문제점을 되짚어보고 이에 대한 해법 및 정부의 정책방향을 집중 조명해 본다.

<우리나라 의료전달체계의 문제점>
=현재 본인부담금 차등화를 통해 지나친 상급의료기관 이용을 억제하고 환자 의뢰 없이 종합전문요양기관(상급종합병원)을 바로 방문하는 것에 대한 제한만 둘뿐, 의료기관 종별 역할을 고려한 단계적 의료이용에 대한 제도적 규제는 없는 형국이다.

건강보험의 경우, 유일한 의료전달체계 기전인 ‘진료의뢰서’가 사실상 사문화돼 의원은 의뢰서 발급창구의 역할을 하고 있는 실정이다.
세부적인 문제점들을 살펴보면 다음과 같다.

▲의료기관 종별 기능 미확립
-의료법에 ‘의원급 의료기관’은 주로 외래환자를 대상으로 하는 의료기관(의원·치과의원·한의원)이라고 정의하고 있고 ‘병원급 의료기관’은 주로 입원환자를 대상으로 하는 의료기관(병원·치과병원·한방병원·종합병원)이라고 정의하고 있다.

하지만 의원·병원·종합병원·종합전문병원 간 기능중복으로 의원과 병원급 의료기관이 외래와 입원진료를 상호 직접 경쟁하고 있는 것이 현실이다.

의원에서도 병상을 설치해 입원서비스를 제공(전체 병상수의 24%차지, 2009년 기준)하고 있고 종합전문요양기관에서도 경증환자에 대한 외래진료를 제공하고 있는 것.

특히 보건복지부에 따르면 의료기관간 경쟁 심화로 의료서비스 제공 및 이용행태의 과다현상이 나타나고 있다.
1인당 의료기관 방문일수(입·내원)가 16.8회(2008년)로 OECD(6.8회, 2006년)의 2.5배이며, 인구 1000명당 제와절개건수(2007년)는 320.3건으로 OECD 평균(253.5건) 보다 높다.

또한 의사의 90%, 병의원의 90%, 병상의 86%가 도시에 집중되고 있으며 응급의학과가 없는 지역이 106개로 의료자원의 지역별 불균형이 심화되고 있다.

이와 관련 원희목 의원(국회 보건복지위, 한나라당)은 “입원서비스 위주로 제공해야 할 종합전문요양기관이나 종합병원에서 전체 요양급여비 중 외래급여비가 차지하는 비중이 평균 35%나 된다”며 의료전달체계상의 문제점을 그대로 보여주는 단면이라고 지적했다.

주승용 의원(국회 보건복지위, 민주당)은 “여전히 종합전문요양기관에 1차진료에 적합한 질환에 대한 진료가 상당 정도 이뤄지고 있다”며 “병원급과 의원급 의료기관이 1차진료 환자를 두고 경쟁하는 양상을 확인할 수 있다”며 대책마련을 촉구했다.

▲수도권 대형병원 쏠림현상
-의료법 등에서 종별기능에 대해 규정하고 있고 종합전문요양기관 방문시·병의원의 진료의뢰서를 제출토록 하고 있으나 대형병원을 선호하는 국민들의 이용행태를 규제하는데 한계에 봉착하고 있다.

더욱이 KTX가 개통된 이후 일부지역에서 수도권으로 환자 이동이 크게 증가하면서 수도권환자 집중문제가 의료전달체계의 문제점 중 하나로 부각되고 있는 것.

복지부에 따르면 의료기관 중 44개(0.7%)에 불과한 종합전문요양기관(상급종합병원)이 전체 건강보험 진료비에서 차지하는 비중은 15.9%(2009년 6월 기준)이며 2005년 대비 2008년 전국의료기관은 11.6%(5만2422개소→5만8478개소, 요양병원 제외) 증가했으나 수도권은 15.1%(2만5529개소→2만9374개소, 요양병원 제외) 증가했다.

건강보험정책연구원의 2006년~2008년 지역간 의료이용 분석자료를 살펴보면 의료기관들의 입원 및 외래를 통한 건강보험 진료수입 중 타지역 환자들로부터 벌어들인 관외 총진료 수입이 2006년에 총진료수입의 21.3%(4조4333억원)이었으나 2008년에는 26.4%(6조8215억원)로 53.9% 늘었다.

또한 전체 관외 총진료수입 중 2006년 42.1%(1조8671억원), 2007년 38.1%(2조1752억원), 2008년 36.8%(2조5111억원)가 서울 소재 의료기관들이 지방환자들로부터 벌어들인 관외 진료수입으로 조사됐다.

특히 서울 소재 종합전문요양기관 20곳에 2006년 63.6%(1조1879억원), 2007년 59.6%(1조2977억원), 2008년 59.6%(1조4959억원)로 집중돼 있는 것으로 집계됐다.
즉 외래진료의 상급종합병원 집중으로 의료전달체계 왜곡현상이 발생되고 있는 상황이다.

▲1차의료 기능 취약-중소병원의 경영위기
-진료의뢰서가 환자의 요구에 따라 무분별하게 발급돼 진료의뢰서 체계가 정립되지 못하고 있다.
이에 1차의료기관의 문지기 역할 및 건강 예방·증진 기능이 취약하다는 지적이 제기되고 있다.

2·3차 진료기관에서의 1차진료가 증가하면서 1차진료기관의 기능이 상대적으로 위축되는 추세로 복지부에 따르면 2002년 대비 2008년에 병원·종합병원·약국의 총진료비는 각각 245%, 130%, 90% 증가한 반면 의원에서의 진료비 증가율은 39%에 불과했다.

더불어 병원간 경쟁심화로 인해 의료기관은 지속적으로 증가하고 있으나 폐업기관도 지속적으로 발생하고 있다.

의원의 경우 2006년 2만5789개소→2008년 2만6528개소, 병원은 2006년 961개소→2008년 1193개소, 종합병원 296개소→2008년 312개소로 집계됐다.
하지만 폐업기관수는 의원이 1844개소(2006년)→1894개소(2008년), 병원 95개소(2006년)→117개소(2008년), 종합병원 10개소(2006년)→15개소(2008년)였다.

수익 감소 및 부채증가로 중소병원의 경영성과는 날로 악화돼 100병상~199병상 병원의 수익은 2006년 0.3%에서 2007년 -0.2%로 감소했고 부채비율은 2006년 223%에서 2007년 337.2%로 크게 증가했다.

<의료전달체계 개편 방향은>
=대한의사협회 의료정책연구소의 2009년 의원 경영환경 분석자료에 의하면 의원의 1일 평균 외래환자수는 58.8명으로 2007년 63.6명에 비해 4.8명이 감소했다.

일부 의원에서는 의원의 존립 자체를 위협할 정도로 진료환자 수의 감소현상이 나타났으며 설문조사 결과 의원의 40.5%가 일평균 50명 이하의 외래환자를 진료하고 있다고 응답했다.
이에 의협은 최근 건강보험정책심의위원회에 의원급 활성화를 위한 정책적 건의사항을 제출했다.

먼저 기본진료료의 요양기관 종별 차별 폐지가 필요하다며 기본진료료 중 요양기관 종별로 분류된 항목(상대가치점수)의 단일화를 요구했다.
진찰료 등의 기본진료료는 요양기관 종별가산율이 적용되지 않음에도 불구하고, 실제로는 요양기관 종별로 의료행위를 별도로 분류(상대가치 점수로 조정)해 종별 가산율 보다 훨씬 큰 차이를 두고 있어 병원급 이상의 요양기관에 진료비 집중이 가속화되고 있다는 이유에서다.

또한 초·재진 진찰료 산정기준 개선을 건의했다.
치료의 종결여부는 환자를 진료한 의사의 판단이 우선돼야 함에도 90일이라는 획일적인 산정기준으로 인해 보험자의 자의적 해석에 따라 진찰료를 환수(기본진료료 중 진찰료 산정지침)하고 있다는 것.

이는 의료인의 진료권을 침해하고, 진찰 행위가 대부분을 차지하는 1차의료기관의 사기 저하를 초래하고 있어, 환자 내원 또는 투약종료일로부터 30일 이후 초진진찰료 산정·진찰행위 빈도가 높은 의원급 의료기관에서 주로 발생하는 초진진찰료 삭감을 방지해 실질적인 의원급 진찰료 수가를 보상해야 한다고 주장했다.

더불어 의원급 의료기관의 종별가산율 상향 조정(15%→20%)이 필요하다는 입장이다.
종별가산율은 의료기관의 시설·인력·장비 등에 대한 보상차원으로 보건의료기관 등을 제외하고는 의원(15%)-병원(20%)-종합병원(25%)-상급종합병원(30%) 4단계로 단계별 5% 차이를 두고 있다.

하지만 종별가산율을 적용하지 않는 진찰료 및 입원료의 경우 단계별로 이보다 3배 정도 높은 15% 정도 차이를 두고 있어, 동일한 진찰행위에도 요양기관종별로 보상의 편차가 너무 심해 형평성 문제가 야기된다는 불만이다.

최근 의원급 의료기관의 경우에도 공동개원 등을 통해 시설·인력·장비 면에서 병원급 의료기관보다 더 높은 수준을 유지하고 있는 기관들이 상당수 있음에도 불구하고, 단지 1차의료기관이라는 이유만으로도 저평가를 받고 있는 실정이라며 1차의료기관의 활성화를 위해 종별가산율에 대한 상향조정이 필요하다고 피력했다.

의협은 이밖에도 원외처방 약국 조제료에 대한 본인부담률을 처방의료기관 종별에 따라 조정, 진찰료의 경우 평일 18시～익일 09시 또는 토요일·공휴일에 마취, 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 30% 가산 등을 건의했다.

한편, 국회에서도 현 의료전달체계의 문제점이 드러남에 따라 1차의료활성화 등 대대적인 개편이 꾀해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

의료기관간 역할분담에 대한 조정이 필요하다는 것으로 1·2차로 전달체계 개편, 상급의료기관 이용시 사전 진료허가 필수, 1차의료 강화를 위한 주치의·단골의사 제도, 수도권 집중현상을 개선키 위한 병상총량제 도입 등이 심심치 않게 거론되고 있다.

복지부에서는 전재희 전 장관 때부터 본격적으로 ‘의료기관 기능 재정립 TF'를 가동하고 개편안을 모색해왔다.

논의된 방향을 살펴보면 먼저 단계별 의료서비스 시스템 구축으로 △의원 기능: 1차의료 제공, 문지기 기능 수행, 외래위주로 전환 △병원급(종합병원 포함) 의료기관 기능: 질병중심의 전문적 진료(검사·수술·입원 등) 수행, 경증 및 중증도 환자들의 입원 위주로 운영 △상급종합병원 기능: 신의료기술 연구·개발 및 확산, 선도의료 등 3차 의료 제공, 고도의료 제공, 고도 의료기술 개발 및 평가, 고도의료 연수 등 특화 기능 수행 등이다.

특히 1·2·3차 의료의 개념을 질환종류와 질환의 중증도 등을 기준으로 정립하고 이에 기초해 의료기관의 역할 분담을 제도화 한다는 방안이 제시됐다.

1차의료 질환상태의 환자는 1차의료기관에서 진료를 완료하고 경증환자가 3차로 바로 가는 것을 막을 수 있도록 유인책 강구 등도 논의됐다.

이밖에도 프리랜서의사제도·개방병원제·전문병원 활성화와 더불어 의원급과 병원급의 수가와 본인일부부담금 조정, 의료기관 종별 가산율 체제의 타당성과 적합성 검토, 종합전문요앵기관 통원진료에 대한 환자 수 기준 차등 수가 검토, 수도권 집중 해소를 위한 전략적 지역보건계획 수립·시행 등을 개선책으로 고민해왔다.

<진수희 복지부 장관, 의료전달체계 개편 시사>
지난 8월30일 전재희 전 장관에 이어 보건복지부장관으로 임명된 진수희 장관은 취임 직후부터 현 의료전달체계의 대대적인 개편을 예고했다.

진장관은 의원-병원-상급종합병원 등 의료기관간 역할이 분담되지 못해서 상호 직접 경쟁이 심화되고 대형병원 쏠림, 일차의료기관 기능 약화 등 부적절하고 비효율적인 진료체계의 문제가 심각하다는 국회의 지적에 적극 공감을 표했다.

그는 “의료기관 종별 기능을 재정립함으로써 역할을 명확히 구분하고 종별로 부합하는 기능 수행을 유도해 나가겠다”며 “의료기관 기능 재정립 추진과 병행해 진료의뢰 관련 법령의 개선 필요성도 면밀히 검토하겠다”고 최근 국회에 보고했다.

이 같은 진장관의 의지에 발맞춰 복지부는 다시금 큰 호흡을 가다듬고 의원은 경증 및 만성질환에 대한 외래 중심의 의료 강화, 병원급 의료기관은 입원진료와 중증질환 담당 및 분야별 전문성 제고, 상급종합병원은 고도중증질환 진료와 연구교육 기능으로 특화 등 종별 의료기관 기능 차별화의 밑그림을 그리고 있다.

더불어 의원간 협력진료를 통해 환자와 질환 중심의 포괄적적인 일차의료로 개선, 진료의뢰서 발급 및 이용요건 강화, 지역별로 의원-병원-상급종합병원간 진료정보교류 시스템 구축을 통한 의뢰·회송체계 구축 등의 카드를 만지작거리고 있다.

특히 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회에 ‘대형병원 외래 경증 환자 집중화 완화 대책안’을 올렸다.

감기 등 의원의 다빈도 50개 상병을 경증질환으로 선정하고 상급종합병원 외래 본인부담(60%→80%)과 약제비 본인부담(30%→40%)을 인상한다는 전략안이다.

건정심 제도개선소위는 12월까지 대형병원의 외래이용 현황을 분석하고 대형병원 외래 경증 환자 집중화 완화 대책을 강구한 뒤 내년 2월 건정심에 상정할 예정이다.
계획대로 진행되면 복지부는 2011년 7월부터 상급종합병원의 외래 및 약제비 본인부담을 인상한다는 방침이다.

하지만 본인부담의 증가로 의료접근성 저하 및 보장률 약화가 우려됨과 동시에 상급종합병원 내원시, 진료의뢰서를 지참했음에도 부담률을 차등화시키는 것에 대한 타당성 논란이 뒤따를 것으로 보인다.

복지부가 의료전달체계 개편에 팔을 걷어 부치고 특히 1차의료 활성화에 초점을 맞춘 상황에서 붕괴되고 있는 현 체계를 전면적으로 개선한 새로운 의료체계가 어떠한 모습으로 탄생될지 귀추가 예의주시되고 있다.

핵심관건은 논의에만 그치지 않고 구체적인 해법을 찾고 이를 빠른 시일내에 정착화 시키는 것임에 따라 복지부의 속도감 있는 정책실현 의지가 요구되고 있으며 이에 대한 의료계의 촉각이 곤두서고 있다.