공단 건강검진시 ‘진찰료 산정기준’ 이렇다

건보공단 “30일이내 이상소견 재진시 초진료 불가”

건보공단이 공단이 실시하는 건강검진시 별도의 진료행위에 대한 진찰료 산정은 불가하다는 관련고시와 유권해석을 소개했다.
 
공단 급여관리실은 24일 ‘공단에서 실시하는 건강검진 후 진찰료 산정기준 안내’ 자료를 통해 별도 진찰료 및 30일 이내 진찰료, 검진항목 이외 별도실시 한 검사 등에 대한 산정기준을 밝혔다.
 
다음은 공단이 홈페이지에 소개한 관련고시 규정과 유권해석 내용.
 
<관련고시>
‘복지부 고시 제2003-65호’와 ‘건강보험급여 행위 및 그 상대가치점수 제1편-제2부-제1장-1(진찰료)’에 의거,
 
*1,2차 검진 및 암검진 당일 진찰료 산정
검진 당일에 동일 요양기관, 동일 의사가 검진결과에 따른 진료 또는 별도의 진료행위, 기존 질병에 대해 문의시 별도 진찰료 산정불가
 
*1,2차 검진 및 암건진 후 30일 이내 진찰료 산정
검진 후 검진결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료시 초진진찰료 산정불가
 
*검진항목이 아닌 별도로 실시한 검사
건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사 등 공단부담으로 청구불가
 
<유권해석>
Q. “검진 후 동일 의료기관에서 치료받을 시 재진료를 산정한다”는 것은 검진결과에 대한 진료를 의미하는 것인지 아니면 검진결과와 상관없이 검진당일의 진료는 모두 재진료를 산정하는 것인지…
A. “검진 후 동일 의료기관에서 치료받을 시 재진료를 산정한다”는 것은 급여1492-16589호(‘82.10.14)에 명시된 내용으로 검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일의사에게 검진결과 나타난 이상소견에 대해 검진당일이 아닌 다른 날 계속 진료받을 경우에 재진진찰료를 산정하는 것을 의미함.
 
Q. 검진기관에 처음 내원go 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 진찰료는…
A. 검진 당일에 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 처음 진찰한 경우에는 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1장 기본진료료(산정지침)-1.진찰료의 ‘가’ 내지‘다’에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음.
 
Q. 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 위한 검사를 받고 문진을 실시한 동일 의사에게 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 진찰료는…
A. 건강검진 당일 검진을 위한 검사를 받고 문진을 실시한 동일 의사에게 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료 받는 경우에는 급여65720-615호(2002.4.30)에 의거 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도 산정할 수 없음.
 
김도환 기자([e-mail])