신경외과의사회 “실손보험 개혁, 환자 피해 최소화해야”

대한신경외과의사회 춘계학술대회 기념 기자간담회 성료

최근 실손보험 개혁 논의가 본격화되면서 환자들의 피해가 우려된다는 목소리가 높아지고 있다. 특히, 치료횟수 제한 등으로 인해 필요한 치료를 받지 못하는 환자가 발생할 가능성이 제기된다. 때문에 의료계에서는 “보험사만 이득을 보고, 환자들은 피해를 보는 구조”라며 문제점을 지적하고 있다.

대한신경외과의사회(회장 고도일)가 16일 제39차 춘계학술대회 개최하고 이를 기념하는 기자간담회를 열었다. 이번 간담회에서는 실손보험 개혁 논의가 도마에 올랐다.

실손보험 개혁의 주요 내용 중 하나는 치료 횟수 제한이다. 기존에는 실손보험이 외래치료 비용을 보장하는 구조였으나, 개혁에 따르면 일부 치료에 대한 지급이 제한된다.

영양제 주사의 경우 단순 미용목적이 아닌 건강 관리 차원에서 필요할 때가 있는데, 보험사는 횟수를 제한해 한 번만 보장하고 이후에는 지급하지 않게 되면 필요한 환자가 혜택을 받지 못하게 된다. 

도수치료 역시 일부 환자에게는 필수적일 수 있음에도 불구하고, 도덕적 해이 등을 우려, 보험금 지급이 축소된다.

대한신경외과의사회 지규열 총무위원장(연세하나병원)은 “환자 중에는 주사를 맞기 어려운 사람이 있다. 그렇다고 해서 물리치료마저 제한하는 것은 문제가 있다”며 “보험 가입 당시에는 제한이 없었는데, 보험사가 지급 기준을 강화하면 환자가 피해를 보게 된다”고 지적했다.

또 기존 실손보험 체계에서는 입원 시 보험금을 받을 수 있었지만, 최근 보험사는 입원의 필요성을 자체적으로 판단해 지급을 제한하는 경우가 늘고 있다는 지적도 나온다.

지규열 총무위원장은 “당뇨나 고혈압 환자, 혹은 지방에서 장거리 이동이 어려운 환자가 통증으로 인해 입원이 필요할 수 있음에도 불구하고, 보험사는 이를 인정하지 않는 경우가 발생하고 있다”고 덧붙였다. 

이번 실손보험 개혁의 이유 중 하나로 보험사들의 손해로 인한 적자율이 높다는 점이 꼽히고 있다. 

그러나 지 총무위원장은 “보험회사들은 손해율 데이터를 ‘영업비밀’을 이유로 공개하지 않고 있다”며 손해율 산정 기준의 투명한 공개가 필요하다고 했다. 또 “보험사가 정말 손해를 보고 있는지 객관적인 증거가 없다. 오히려 성과급 체계를 유지하고 있다”고 주장했다. 

이어 “문제가 있는 병원이나 선생님들도 있겠지만, 실질적으로 그런 일이 있다고 해서 보험회사의 실적이 떨어지거나 손해가 난다는 점을 객관적으로 증명할 수도 없고 증명해준적도 한번도 없다”고 전했다. 이와 함께 약관변경 없이 지급 제한을 시행하는 것은 법적으로도 논란이 될 수 있다는 지적도 이어졌다.

전문가들은 환자를 보호할 수 있는 장치가 마련되지 않으면 결국 힘없는 환자들에게 피해가 돌아갈 것이라고 우려하고 있다. 

지 총무이사는 “개혁이 진행되면 가장 큰 타격을 받는 곳은 시민단체와 환자단체다. 병원이 중간공급자 역할을 하며 조정이 필요하지만 환자들이 가장 큰 피해를 보게 된다. 개혁을 진행하더라도 환자들의 피해를 최소화할 수 있도록 합리적인 조정이 필요하다”고 강조했다.

실손보험뿐만 아니라, 심평원의 심사 기준도 지역마다 차이가 있어 문제점으로 제기됐다.

고도일 회장에 따르면 일부 지역에서는 특정 치료에 대해 과도한 삭감이 이뤄지고, 같은 의료 행위라도 지역별 심사 기준이 달라 다른 결과가 나오는 경우가 많다.

고 회장은 “서울 지역에서는 의료계와 심평원이 정기적으로 미팅을 가지며 소통을 강화하고 있지만, 지역별 심사 기준 차이로 인해 동일한 의료 행위에 대한 심사 결과가 달라지는 경우가 여전히 존재한다”고 밝혔다.

특히 “표준화된 심사 기준이 존재하지만, 실제 현장에서 지역별 차이가 발생하는 것은 사람이 개입하는 시스템의 특성상 완전히 해소되기 어렵다. 5년전 대비 편차가 줄어들기는 했으나 여전히 일부지역에서는 같은 기준을 적용받지 못하는 문제가 남아 있어 지속적인 보완이 필요하다”고 목소리를 높였다.

정부가 추진하는 의료개혁 역시 의료계의 반발을 사고 있다. 특히, 성과 기반 지원 방식의 불투명성이 논란이 되고 있으며, 기존의 행위별 수가 방식에서 새로운 지원 방식으로 전환하는 과정에서 의료계의 의견이 충분히 반영되지 않았다는 지적이 일고 있다.

고도일 회장은 “우리나라 의료 시스템은 잘 운영되고 있지만, 개혁을 실무적으로 적용하려면 상당한 복잡성이 따른다”며 “정부가 의욕적으로 추진하더라도, 실무 현장에서 적용하기 어려운 경우가 많아 충분한 협의가 필요하다”고 말했다.

또한, 정부 개혁안의 핵심 중 하나인 ‘미리 정해진 재정 안에서 배분하는 방식’에 대해서도 우려를 표하며 “기준이 명확하지 않으면 병원의 특성이 반영되지 못하고, 실무에서 혼란이 발생할 가능성이 크다며 “개혁이 성공하려면 의료계와 정부 간 충분한 협의가 필요하며, 의료 현장의 목소리를 반영하는 과정이 필수적”이라고 전했다. 

한편 올해로 39회를 맞은 이번 춘계학술대회는 두경부 및 상지에서 발생하는 통증 관련 내용으로 구성돼 실질적인 진단과 치료에 대한 경험을 터득할 수 있는 시간이 마련됐다.

또 임상진료에서 흔하게 보는 다양한 증상과 질환에 대해 쉽게 진단하고 효율적으로 c료할 수 있는 경험에 대해 논의하는 시간이 준비됐으며, 개원가에서 점점 확대되고 화두가 되는 도수치료에 대한 세션을 별도 구성해 두경부 통증과 상지 질환에 대한 최신 지견을 통해 이론을 실제 적용할 수 있도록 했다.