“초고령화 시대, 환자·의사 모두에게 현실적인 ‘재택의료’ 대안 제공돼야”

일본 재택의료-개호보험 제도와 달리 국내 시범사업 제도는 수가 등 흡인력 없어 유명무실 대한의사협회 의료정책연구원 주관, ‘바람직한 재택의료 정책 방안 토론회’ 개최

일본의 재택의료 발전 사례를 통해 초고령사회를 맞는 우리나라의 재택의료가 나아갈 방향에 대해 살펴봤다.

고령 환자뿐만 아니라 장애인이나 질병으로 인해 거동이 불편한 사람들을 위해서 재택의료라는 대안이 활성화돼야 한다는 의견이 적지 않다. 반면 방문진료팀에서 의사에게만 수가가 산정되는 등 현실적인 수가 체계가 없어 활성화가 이뤄지지 않고 있다는 지적이다.  

국회 이종성, 신현영 의원이 주최하고, 대한의사협회 의료정책연구원 주관으로 ‘바람직한 재택의료 정책 방안 토론회’가 11월 7일, 국회의원회관 제3간담회의실에서 열렸다.

이날 토론회에는 일본 츠바사 재택의료클리닉에서 근무하는 카미가이치 리에 재활의학과 전문의가 참여해 일본에서 시행되고 있는 개호보험과 방문진료 제도에 대해서 설명했다.

현재 우리나라는 방문치료 시범사업, 장애인 주치의 제도 등을 시행하고 있지만 의사 및 장애인 참여율이 1%에 못 미치는 유명무실한 상태이고, 이번 정부 110대 국정과제로 선정된 커뮤니티케어에도 의료기관이 참여하기 위한 제도적 기반이 충분하지 못한 상태이다. 

대한의사협회 의료정책연구원 우봉식 원장이 좌장을 맡아 1부 주제발표, 2부 종합토론이 진행됐다. 1부에서는 카미가이치 리에 전문의의 ‘일본의 재택의료’ 발표에 이어 대한의사협회 커뮤니티케어 특별위원회 이충형 원장의 ‘한국 재택의료 정책의 현황과 방향’ 발표가 진행됐다.

카미가이치 리에 전문의의 발표에 따르면, 일본은 의료보험과 개호보험을 동시에 적용하고 있으며 의료보험의 경우 70세부터 부담 비율이 30%에서 20%로 감소되고, 75세 이상의 경우 10%만 부담한다. 소득이 높으면 그대로 30%를 지불하며, 고액요양비 본인부담한도액이 존재한다.

개호보험은 65세 이상부터 적용되며, 말기 암이나 류마티스 질환 등을 앓고 있는 경우 40~64세인 경우에도 대상자가 될 수 있다. 낮은 단계인 요 지원 1,2단계에서 요 개호 1~5단계까지 순차적으로 지급한도액이 있다. 본인 부담율은 기본적으로 10%이며, 현역 수준의 소득이 있는 경우 20~30%로 증가한다.

일본은 전 세대의 약 50%에 고령자가 포함돼 있고, 고령자 단독 가구가 증가하면서 재택의료 수요가 증가하고 있다. 요 개호자 비율은 나이에 따라 증가하며 85세 이상 57.8%이 요 개호 고령자로 등록돼 있다.

카미가이치 리에 전문의는 “고령자는 입원 자체가 리스크가 된다. 입원 관련 기능 장애가 발생할 수 있으며, 현재도 병원 내 사망자 수가 60% 이상일 정도로 고령 환자의 응급 이송, 입원, 병원 내 사망의 악순환이 발생하고 있다”고 말했다.

이를 해결하기 위한 대안으로서 일본에서는 재택의료의 4가지 기능인 ▲일상적인 요양 지원, ▲증상 급변 시 대응, ▲퇴원 지원, ▲케어를 바탕으로 환자의 수요와 희망에 맞춘 새로운 의료를 제공하고 있다. 리에 전문의는 재택의료는 다 직종에 의한 의료·개호의 연계가 필수적이라고 강조했다.

일본의 재택의료수가를 보면 대상자는 ‘재택 요양 중인 환자로써 질병 등으로 인해 통원이 곤란한 환자’로 한정된다. 연령 및 중증도, 요 개호도, ADL(일상생활 수행능력)에 대한 기준은 없으며, 혼자 통원할 수 있는 자는 방문 진료 대상에서 제외된다.

재택의료는 환자 또는 가족의 요구로 신속하게 진행되는 ‘왕진’과, 환자의 동의를 얻고 계획적인 의학 관리 하에 정기적으로 방문하는 ‘방문 진료’로 구분되며, 방문진료는 1일 1회, 원칙적으로 주 3회까지 가능하다.

의사는 방문진료를 통해 외래 진료의 약 5배에 해당하는 수가를 받을 수 있고, 의학종합관리료, 재택요양관리지도비 등으로 추가적인 수가를 인정받을 수 있다.

환자의 경우 외래 진료를 받는 경우보다는 비싸지만 본인부담율 한계 등을 적용하면 요양병동에서 입원치료를 받는 것보다는 2/3에서 1/3까지도 저렴해, 새로운 치료 옵션을 선택할 수 있다.

카미가이치 리에 전문의는 “일본은 지역포괄케어시스템을 통해 요 개호 상태가 되더라도 본인다운 삶을 마지막까지 지속 가능하도록 의료, 개호, 예방, 거주, 생활 지원 등 지역사회 내에서 고령자 생활을 지원하고 있다”고 말했다.

이어 대한의사협회 커뮤니티케어 특별위원회 이충형 위원(서울봄연합의원 대표원장)이 우리나라에서는 왜 재택의료가 활성화되지 못했는지에 대해 발표했다.

이충형 위원은 “거동이 불편해 의료기관이 이용 불가능한 사람들을 위해 재택 의료의 활성화가 필요하지만, 우리나라는 재택 의료 대상자도 정확하게 추계되지 않는 현실이다. 국가 단위의 정확한 추계와 예상이 필요하며 최소 30만에서 최대 100만 명까지 추정된다”고 말했다.

특히 최소 30만을 기준으로 잡았을 때도 서울에 6만 명, 구별로 2400명에서 많게는 7000명까지도 재택의료 요구자들이 있다며, 체계적인 대응이 필요한 시점이라고 강조했다.

재택의료가 활성화되면 환자의 불필요한 이동이 감소하고, 의료비 절감 효과와 함께 자택 임종을 희망하는 환자, 탈시설화를 희망하는 장애인들의 수요를 만족시킬 수 있다.

하지만 2022년 장기요양보험 총액이 12조였지만, 계약의사의 진찰료 및 방문료가 500억에 불과해 장기요양보험 구조 내에서 의사와 간호사의 역할이 미비한 상황이다.

이충형 위원은 일차의료 방문진료 수가 시범사업의 미활성화 이유로 ▲낮은 수가 체계, ▲환자 발굴의 어려움, ▲팀 가산 수가 등 다양한 수가 보전 방식 부재를 들었다.

방문진료보다 외래 진료를 보는 것이 의사에게 이득이 더 큰 상황이고, 지자체나 공공 기관과의 연계가 없어 환자와 연결되기 어려우며, 진료에 동행하고 보조할 간호조무사 동반에 대한 가산 수가, 야간·주말·응급 가산, 다제약물관리 수가, 포괄 평가 작성 수가 등이 없다는 것이다. 

이외에도 장애인 주치의 시범사업, 재택의료센터 시범사업과 가정전문간호사 제도에 대한 개선도 촉구했다. 공통적으로 참여율이 저조하고, 수가가 현장 상황을 반영하지 못한다는 점 등을 지적했다.

이충형 위원은 “재택 의료는 의사 혼자서 할 수 없는 부분이고, 정확한 수요를 추산해야겠지만 지역별로 1~2개의 재택의료센터 설치로는 해결되지 않을 정도로 많은 의료인력이 필요하다. 우리나라는 단독 개원이 전체 개원의 83.4%에 해당하며, 이들이 주 1~2회 방문진료에 참여할 수 있는 지원 체계, 수가 체계 및 제도가 필요하다”고 말했다.

2부 종합토론에서는 대한의사협회 이상운 부회장, 국민건강보험공단 유애정 통합돌봄센터장, 보건복지부 정성훈 보험급여과장이 제도의 개선 방향에 대해 논의했다.

카미가이치 리에 전문의에게 일본의 재택의료 활성화 과정과 이유를 물어봤을 때, 의사 입장에서 수가가 높아 적극적으로 방문진료를 하려고 한다는 점이 언급되기도 했다. 도심의 경우에는 젊은 의사들이 방문진료클리닉을 앞다퉈 설립하고, 환자 유치 경쟁을 벌이고 있다는 설명이다.

또 일본은 우리나라처럼 요양 시설이 많지 않고, 대형 요양시설 위주로 발달해 거동이 불편한 분이 재가에 많이 남게 돼 자연스럽게 재택의료가 발전했다는 부분도 있다. 우리나라는 요양시설이 많고 대부분이 9인 이하의 영세한 사업장으로, 질 관리에 대한 어려움이 지적되고 있다.

이충형 위원은 “우리나라는 재택에서 받을 수 없는 의료가 없어 요양기관에 들어가는 것이 현실”이라며, “재택치료와 요양시설이 동전의 양면처럼 같이 발전해나가는 것이 필요하다”고 말했다.