‘과다본인부담금·요양급여 대상 확인·처리 방법·절차’ 행정예고(~1/25)

복지부, ‘요양급여 대상 여부 확인 방법·절차 기준’ 고시 제정안 마련

요양급여 대상 여부와 ‘과다본인부담금’ 등을 확인해 처리하는 내용의 세부적인 절차가 마련된다.

보건복지부가 최근 ‘요양급여 대상 여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준’ 고시 제정안을 행정예고했다.

이번 제정안은 요양급여 대상 여부의 확인에 관한 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 세부사항을 규정하고자 마련됐다.

주요 내용으로는 요양급여 대상 여부 확인을 요청할 수 있는 사람으로 ▲진료받은 사람 ▲진료를 받은 사람의 법정대리인 또는 가족 ▲진료받은 사람과 동일 건강보험증에 등재돼 있는 사람 진료받은 사람 및 진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족으로부터 위임받은 사람 등으로 규정된다.

요청서 접수의 경우, 확인 요청인은 요양급여 대상 여부 확인 요청서와 필요서류를 작성해 진료비(약제비)계산서·영수증과 함께 방문·우편·정보통신망(홈페이지 및 모바일앱) 등의 방법으로 건강보험심사평가원에 제출해야 하며, 심평원장은 진료비 확인 요청을 받은 경우 접수 사실과 처리 절차를 요청인에게 우편·이메일·모바일 등의 방법으로 알려야 한다.

이와 함께 심평원장은 접수된 요청서에 필수 기재사항 누락 또는 필요서류 미제출·부족 시 요청인에게 10일의 범위 이내에 기간을 정해 요청서의 보완 또는 필요서류의 제출을 요청할 수 있으며, 요청인이 기간 내에 보완 또는 제출할 수 없는 경우 7일 이내의 보완 기간을 정해 재요청할 수 있다. 기간 연장 요청은 2회로 제한된다.

아울러 요청인이 요청서의 보완 또는 필요서류의 제출 요청에도 불구하고 요청서를 미보완 또는 필요자료를 미제출한 경우 및 보완 기간을 넘긴 경우 심평원장은 신청을 취하한 것으로 간주해 종결 처리할 수 있다.

진료비 확인 자료 제출 절차를 살펴보면, 심평원장은 진료비 확인 요청을 받은 경우 10일 범위 내에서 기간을 정해 요양기관에 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다.

또한, 진료비 확인의 신속한 처리를 위해 요청인이 ‘진료비 영수증(진료받은 기관) 제공에 동의한 경우 비급여 또는 전액본인부담금 확인을 위해 요청인이 제공한 진료비 또는 약제비 계산서·영수증을 진료받은 기관에 제공할 수 있다.

다만, 진료받은 사람이 ▲자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법 등 다른 법률에 따른 요양급여를 받은 경우 ▲임상연구 대상으로 진료를 받은 경우 ▲간병비, 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련 없는 비용 중 하나라도 해당한다면 확인 대상에서 제외한다.

더불어 심평원장은 요청인이 제출한 ▲진료비 계산서·영수증이 중간 계산서·영수증으로 확인되거나 비급여 진료비용 또는 전액본인부담금이 없는 경우 ▲진료비 계산서·영수증에 기재된 전체 진료비를 납부하지 않은 것으로 확인된 경우 등 기타 진료비 확인이 불가능한 경우 중 하나라도 해당한다면 종결처리를 할 수 있다.

국민건강보험법, 의료법, 약사법 등에서 정한 자료보존 기간의 경과로 필요자료를 제출할 수 없는 경우로 인해 진료비 확인이 불가능한 사안도 종결로 처리할 수 있다.

진료비 확인의 방법 및 절차에 대해 살펴보면, 심평원장은 “국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여 대상 해당 여부를 확인하며, 이 경우 요양기관이 받아야 할 비용보다 더 많이 징수한 비용(과다본인부담금) 여부를 확인한다”라고 명시된다.

또한, 심평원장은 진료비 확인을 함에 있어 의학적 판단이 필요한 경우 진료심사평가위원회 심의 및 전문학회의 의견을 받아 처리할 수 있다.

진료비 확인 절차가 종결된 경우에는 그 처리 결과에 대해 총괄 진료비 정산내역서와 세부 정산내역서를 작성해 요청인과 요양기관에 알려야 하며, 과다본인부담금이 있는 경우라면 해당 요양기관에 과다본인부담금을 반환해야 함을 알려야 한다.

과다본인부담금 환불의 경우, 통보를 받은 요양기관은 요청인에게 과다본인부담금을 지급할 방법을 정해 10일 이내 심평원에 알려야 하며, 요청인이 과다본인부담금을 직접 환불받고자 하는 경우에는 환불금 수령 위임장 및 필요서류를 추가로 제출해야 한다.

심평원은 ▲요양기관이 심평원에 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급해 줄 것을 요청하는 경우 ▲통보받은 요양기관이 과다본인부담금 지급 방법을 알려오지 않은 경우 중 하나에 해당한다면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하여 줄 것을 국민건강보험공단에 요청해야 한다.

이외에도 공휴일과 토요일을 비롯해 ▲신청서 내용의 보완 및 필요자료 제출에 소요되는 기간 ▲요양기관 자료 요청·제출에 소요되는 기간 ▲진료심사평가위원회 심의 및 전문학회 의견 요청 등 전문 의학적 검토에 소요되는 기간은 처리기간에서 제외된다.

공제 및 지급의 경우, 건보공단은 심사평가원으로부터 과다본인부담금의 공제지급 요청을 받은 경우 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하고 요청인, 요양기관, 심사평가원에 문서로 알려야 한다.

또한, 공단은 심사평가원으로부터 공제지급을 요청받은 날로부터 휴·폐업, 업무정지처분 등의 사유로 1년 이상 지급이 처리되지 않은 요양기관에 해당하는 경우 공제 제외 처리하고 요청인과 심사평가원에게 그 사실을 알려야 한다.

아울러 고시에서 정하지 않은 요양급여 대상여부 확인 처리에 관한 세부적인 운영사항은 심평원장이 별도로 정해 운영할 수 있으며, 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토해 고시의 폐지·개정 등의 조치를 해야 한다.

한편, 이 제정안에 대한 의견 수렴은 1월 25까지 진행하며, 의견이 있는 기관ㆍ단체 또는 개인은 2023년 1월 25일까지 보건복지부로 제출하면 된다.