요양급여 적정성 평가 정의‧방식‧가감대상을 개선‧명확화한다

복지부, 요양급여 적정성 평가 고시 개정안 행정예고

요양급여 적정성 평가의 기준, 범위, 절차, 방법 등 세부사항이 마련된다.

보건복지부가 이 같은 내용을 담은 ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’ 고시 일부개정안을 1월 4일부터 1월 23일까지 행정예고했다.

주요 내용을 살펴보면, 먼저 ‘요양급여의 적정성’에 대한 정의가 “요양급여가 효과성, 효율성, 환자 안전, 환자 중심성, 연계성, 형평성 등의 영역에서 적정하게 실시됐는지”로 명확해 진다.

여기서 ▲효과성은 의학적 지식에 근거해 환자에게 적절한 의료서비스 제공을, ▲효율성은 사용한 자원 대비 효과 극대화 및 낭비 최소화, ▲환자 안전은 치료과정서 발생할 수 있는 위험으로부터 환자 보호 등을 각각 의미한다.

이어서 ▲환자 중심성은 환자의 관점서 필요·가치에 부응하는 의료 제공, ▲연계성은 적절한 치료를 위한 의료기관·의사·의료서비스 상호 조정·연계, 형평성은 개인적 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료 제공 등을 각각 정의된다.

요양급여 ‘평가대상’ 구분법도 현행 “요양기관별·진료과목별·상병별”에 ‘지역별’이 추가되며, 평가대상도 “요양급여 및 제공 환경·과정, 결과 등 요양급여에 영향을 미치는 사항 중”으로 확대 및 명확화한다.

평가계획 수립은 건강보험심사평가원이 의견 수렴절차를 거쳐 매년 평가계획을 수립해 복지부 장관 승인을 거쳐 시행하도록 했으며, 평가계획에는 ▲평가대상 ▲평가목적 및 필요성 ▲평가 대상기간 ▲평가시기 ▲평가기준 및 방법 ▲평가결과의 적용 등을 포함토록 했다.

이와 함께 심평원은 평가계획에 대해 각 평가항목별로 구체적인 세부시행계획을 수립할 수 있도록 했으며, 심평원이 수립한 세부시행계획이 보험급여시책 등과 다를 경우에는 보건복지부 장관이 해당 계획의 조정·변경 등을 요구할 수 있음을 명시했다.

또한, 개정안은 진료심사평가위원회를 통해 평가계획·세부시행계획의 수립 및 변경·조정 등의평가에 관한 주요 사항을 비롯해 ▲요양급여비용 가산·감액 지급 ▲자료제출 거부·허위자료 제출 등에 대한 요양기관의 평가 등급·점수 조정 ▲평가대상 요양기관의 심사 결정 공단 부담액 산정 ▲평가결과 자료의 공개 범위·방법 등을 심의하도록 규정했다.

이외에도 심평원은 평가목적에 미부합 및 중복평가가 이뤄지고 있다고 판단되는 경우 평가대상에서 제외할 수 있으며, 요양급여의 적정성을 측정할 수 있는 지표로 ▲표준화 및 계량화의 가능성 ▲임상진료지침이나 진료지표 ▲최신 의·약학적 전문지식 ▲비용효과 등 경제성 지표를 평가기준으로 정하도록 하는 규정·근거를 마련했다.

더불어 심평원이 평가대상 및 평가기준에 대해 재평가할 수 있는 근거 및 요양기관에 대해 평가자료 제출을 요청할 수 있는 근거 규정이 신설·보완되고, 평가자료 제출방법으로 ‘모바일 웹’이 추가된다.

가감지급 대상에서 제외하는 요양기관의 유형도 명확해 진다. 

가감지급 대상에서 종별변경은 제외되며, 진료기간에 대한 규정도 ‘전년도의 진료기간이 6월 미만인 경우 → 평가대상기간 동안의 진료기간이 평가대상기간의 50% 미만인 경우’로 변경되며, 평가대상기간 중 요양기관을 신규 개설한 경우는 감산지급 대상에서 제외한다.

한편, 이번 고시 개정안은 공포한 날 부터 시행하며 고시 시행 후 평가결과가 통보되는 기관부터 적용할 예정이다.