9월부터 선택의사 지정비율 67%로 낮추도록 의결

건정심,6인실 병상 확보 의무 폐지 4인실 위주로 개선

건강보험정책심의위원회는 9월부터 선택의사 지정 비율을 80%에서 67%로 낮추고, 진료과목별로 최소한 25%의 비선택의사를 두도록 의결했다.

현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위해 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하는 것으로 의결 했다.

보건복지부(장관 문형표)는 7일 제15차 건강보험정책심의위원회를 개최하여, ‘선택진료․상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향’, ‘입원환자 식대 개선방안’ 등을 의결하고, ‘병원 감염 관리 강화를 위한 수가 개편 방향’ 등도 보고했다.

◆선택진료․상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향

건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 ‘3대 비급여 제도개선’ 중 선택진료비 및 상급병실료의 금년도 개편 방안 및 이에 따른 수가 개편방안을 의결했다.

3대 비급여 개선 기본 계획에 따라 금년 9월부터 선택진료 의사 및 대형병원의 비급여 부과 병상(상급병상)이 축소된다.

우선, 원치 않는 선택진료 부담이 최소화 되도록 선택진료 의사 지정 비율을 조정하여, 일반의사 선택 기회를 확대한다.

현행 선택진료 운영 의료기관은 총 자격 의사의 80%까지 선택 의사로 지정할 수 있으며, 상급종합병원 주요 진료과는 대부분이 선택의사로 지정되어 있어, 환자들 상당수가 선택진료 이용이 불가피하다는 문제점이 지적되어 왔다.

이에 선택의사 지정 비율을 80%에서 67%로 낮추고, 특히 환자들의 일반의사 선택권을 제고하기 위하여 진료과목별로 최소한 25%의 비선택의사를 두게 했다. 9월부터 시행할 예정이다.

405개 의료기관의 선택진료의사 10,387명 중 2,314명(22.3%)이 일반의사로 전환될 것으로 예상되며, 환자들 입장에서는 연간 총 2,212억의 비급여 부담이 감소할 것으로 예상된다.

예를 들어, 현행은 5개과 20명씩 100명의 자격의사가 있는 병원은 최대 80명까지 지정 가능하고, 일부 진료과는 20명 전부 선택의사로 지정 가능했다. 앞으로는 전체 최대 67명까지만 지정 가능하며, 과별로도 최대 15명까지만 지정 가능하여, 어느 과이든 환자가 5명 이상의 비선택 일반의사를 선택 가능하게 된다.

원치 않는 선택진료가 강제되지 않도록 비선택의사 비율을 확대한 만큼, 환자들도 비급여 부담이 없는 비선택진료를 받을지, 일정비용을 부담하고 선택진료의사에게 진료를 받을지 합리적으로 판단할 필요가 있다.

금년도 개편에 이어 내년에도 선택의사 지정비율을 67%에서 33%로 낮추어 비선택의사를 대폭 확대하는 개선이 추가적으로 이루어질 예정이다. 상급병실의 경우, 상급종합병원·종합병원의 일반병상(비급여를 받지 않는 병상) 확보 의무를 총 병상의 50%에서 70%로 강화한다. 9월부터 시행할 예정이다.

대형병원의 일반병상 비율이 낮아, 원치 않는 1~2인실 입원 부담가중 지적에 따라, 비급여 없는 병상을 확대키로 한 것이다. 일반병상 평균 비율은 병원급이 87.4%이나, 상급종합은 75.5%, 상위 5개 병원은 62.3%에 불과하다. 비자발적 상급병실 이용률은 평균 60%, 상위 5개 병원은 84%이다.

43개 병원의 1,596개 병상의 1~3인실에 비급여 부과가 사라지고 전액 급여가 적용되어, 비급여 부담은 연간 570억 가량 감소할 것으로 예상된다.

일반병상 확대 시, 감염에 취약한 다인실이 오히려 늘어날 수 있다는 우려에 대해서는 보완방안을 병행하여 추진키로 했다.

우선, 일반병상이 되어 비급여를 받을 수 없게 되는 1~3인실에 대해서는 4인실로 전환하기 보다는 장기적으로 의학적으로 단독 입원이 필요한 환자를 위한 ‘격리실’로 운영할 수 있도록 격리 수가 현실화, 격리 입원대상 확대 등 개선방안을 마련할 예정이다. 격리실로의 전환 이행 기간을 고려하여 한시적으로 1~3인실 수가를 마련하여 적용키로 했다.

1·2인실 수가를 최대 19만원(상급종합병원, 간호1등급 기준)으로, 급여 적용(상급종합병원 기준 30%)함에 따라 환자 부담은 5만8천원 수준이다. 또한, 상급병실 개편과는 별개이나, 현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위하여, 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하기로 했다.

▶수가개편 비급여는 축소하되, 의료서비스의 질적 수준 향상과 환자 안전을 위한 의료분야의 의료수가를 신설 또는 강화하여, 또다른 비급여가 늘어나는 풍선효과를 방지하고, 의료의 질적 향상도 유도할 수 있도록 했다.

건강보험 적용은 지난 3월20일 건정심 제6차에서 논의한 바와 같이 △우수 의료기관에 대한 의료질평가지원금 △수술·마취·중환자 진료 과정에서의 환자 안전을 강화하는 수가 마련 △중환자실 등 특수병상 수가 개편 등을 추진한다.

▶의료질평가지원금 의료기관의 종합적인 질적 수준을 평가하고 그 결과에 따른 차등적인 의료수가(의료질평가지원금)를 신설하여, 우수한 의료기관을 선택하는 비용을 건강보험 급여 체계로 전환한다.

종합병원급 이상 의료기관을 5개 영역 37개 지표로 평가하여 그 결과에 따라 입원환자 최대 2,730원, 외래환자 최대 1,320원 등 병원별 수가를 산정하는 연간 1,000억원 규모의 의료질평가지원금을 신설한다. 이에 대해서는 건강보험 통상 환자 본인부담률을 적용하게 된다. 환자부담은 255억이다.

환자 입장에서는 단순히 의사를 선택하는 비용보다, 종합 평가 결과 우수한 의료기관으로 검증된 기관을 이용함에 따른 비용부담이 보다 합리적일 뿐만 아니라, 전액 환자 부담이 아닌, 급여가 적용되므로 부담 수준도 훨씬 감소하게 된다.

▶환자안전수가 병원의 진료·수술 과정에서 환자 안전을 보다 강화하는 조치들에 대한 적정 보상체계도 마련한다. 연간 730억 규모이다.

수술·마취 후 전문의나 전담 간호사가 환자 회복을 관리하는 수가(회복관리료), 항암제 등 투약 안전을 강화토록 하는 수가(항암주사관리료, 항암요법 부작용 및 반응평가료 등)등을 신설하고, 기존 수가(무균조제료, 인공호흡, 심폐소생술수가 등)도 인상하여, 환자 안전을 위한 조치가 더욱 활성화되도록 한다.

▶특수병상 수가 비급여 상급병실료를 줄이는 대신, 중환자실·무균실 등 중환자 치료를 위해 꼭 필요하지만 수가가 낮아 병원의 확충 유인이 없었던 특수병상 수가도 개선한다. 연간 1,150억 규모이다.

중환자실 수가 현실화하여 상급종합 2등급 기준 14만원을 24만원으로 증액한다. 이와 함께, 중환자실 진료의 질적 수준을 유도할 수 있도록 전담 전문의 가산 3만원 및 상급종합 2등급 기준으로 28만원의 소아 중환자실 수가를 신설한다.

조혈모세포이식환자를 위한 무균치료실, 갑상선질환 치료를 위한 납차폐특수치료실 등 수가도 현실화하여 확충을 유도한다.

이 외에도 치과병원, 한방병원 분야의 수가도 일부 개선한다. 연간 102억 규모이다.

치과분야의 고난이도 수술, 중증환자 대상 의료서비스 등에 대한 수가를 인상하고, 뇌병변 장애인 등 일반적 치료가 어려운 환자에 대한 안전관리수가 등도 신설하여 질적 수준 향상을 유도한다.

한방분야는 의원급에 비해 병원급의 환자 중증도가 높은 점 등을 고려하여 한방병원의 진찰료를 일부 인상하기로 했다.

수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 2,451억 수준이다. 금년도 보험료 결정 시 이미 고려되어 있던 사항이다.

수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 544억 정도이나, 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 2,782억인 점을 감안하면, 실제 부담은 2,238억 정도 경감되는 셈이다.

보건복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 비급여 축소 개편이 시행될 예정인 9월 1일자에 동시 시행할 예정이다.

제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링하여, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다.

보건복지부는 “금번의 선택진료‧상급병실 개편과 수가개편안을 통하여 환자의 원치 않는 비급여 이용에 따른 과도한 부담은 감소할 수 있는 한편, 우수 의료서비스와 중증환자의 안전을 위한 조치에 대한 보상은 강화되는 만큼, 의료기관의 질적 수준 향상 노력을 유도하여, 보다 양질의 의료서비스가 제공될 수 있을 것으로 기대한다.”고 밝혔다.