현지조사 진행과정서 세부확인하는 사항 무엇?

[기획2]진료비 청구주체 대행여부 확인 등…답변 주의

현지조사의 기본원칙은 건강보험법ㆍ의료급여법 등 관계법령을 위반해 보험급여 비용을 청구함으로써 보험자와 피보험자에게 부당하게 비용을 부담하게 했는지 여부를 확인하는 것이다.

이에따라 진료기록부와 처방전, 청구명세서 부본, 본인부담금 수납대장, 약제ㆍ치료재료 구입 증빙자료, 각종 검사대장 등의 자료를 확보해 이를 국민건강보헙법ㆍ의료법 등 관계법령과 대조한다.

필요한 경우에는 수진자 조회를 실시한다.

▲현지조사 시 세부확인내용, 무엇?
현지조사팀이 요양기관을 방문할 때 우선적으로 확인하는 것은 진료비 대행 청구 여부다.

이때 진료비를 청구하는 사람이 누구인지 확인하므로 답변에 주의해야 한다. 대행 청구시에는 건강보험법 제94조에 의거해 3년 이하의 징역이나 3000만원 이하의 벌금 부과 대상이다.

이와함께 현지조사에서는 진찰료와 입원료, 처치 및 수술, 검사료 등 진료비 허위와 부당청구 여부를 확인한다.

허위청구로는 건강보험진료비 전산 database를 수정한 후 허위청구를 하는 경우를 확인한다. 실제 진료내용과 다르게 전산자료를 수정해서 허위로 청구하거나 사실과 달리 임의수정한 자료를 제공하면 허위자료 제출로 규정한다.

실시하지 않은 진료비를 허위로 청구하거나, 저수가의 진료행위를 실시하고 고수가의 타 진료비를 청구하는 대체청구도 집중적으로 조사한다.

실시한 진료행위의 횟수ㆍ일수를 증가해 청구하는 경우도 조사대상이다.

이처럼 진료내용과 달리 허위로 청구하는 경우에는 건강보험법에 의한 업무정지처분과 함께 의료법에 의한 면허정지 처분과 형사고발 조치가 진행된다.

요양급여기준과 심사 기준에 맞지않는, 혹은 기준을 초과한 진료행위를 실시해 청구한 것은 부당청구로서 조사된다.

진료비 허위ㆍ부당청구 외에 약제 및 치료재료 허위ㆍ부당청구 여부도 집중 조사 대상이다.

이와함께 사용하지 않은 약제ㆍ치료재료를 허위로 청구하거나, 저가의 약제ㆍ치료재료를 사용하고 고가의 재료로 대체청구하는 경우를 조사받는다. 사용한 약제ㆍ치료재료의 양이나 횟수를 증가해 청구하는 경우, 요양급여기준과 심사기준에 맞지않는 약제ㆍ치료재료를 사용한 후 청구하는 경우도 적발한다.

본인부담금 과다징수 여부, 즉 급여항목을 임의로 비급여 처리해 고액의 본인부담금을 징수한 경우나 법정 본인부담금을 할인ㆍ면제하고 공단 부담금을 청구하는 등 환자를 유인하는 행위 또한 현지조사에서 확인하는 사항이다.

각종검사(X-RAY, EKG, 심전도 등)와 물리치료 등의 시행주체도 따져본다.

의사나 방사선사, 임상병리사 등 의료기사가 반드시 시행해야 할 검사 등의 실제 시행여부를 비롯해 선택진료 시 선택의사가 행하지 않은 간호ㆍ검사행위 등에까지 선택진료료로 징수하지는 않았는지를 확인한다.

이 외에도 내원하지않은 환자를 청구했다거나, 신의료기술(행위, 약제, 치료재료)을 신청하지 않고 비급여로 환자에게 징수한 경우, 삭감을 우려해 본인부담금은 다받고 공단부담금을 과소청구한 경우, 신고하지 않은 인력과 장비를 사용한 경우 등도 세부 조사 대상인만큼 주의가 요구된다.

조사가 종결되면 조사반은 요양기관으로부터 확인서나 증빙자료를 받은 후 요양기관의 대표자와 관계자 입회하에 조사 내용과 처리절차를 설명한다.

이후 의견청취가 진행된다. 처분에 앞서 해당 요양기관에게는 청문과 의견진술의 기회가 주어진다. 청문과 의견진술 일정이 요양기관에 통보될 때는 부당(과다)청구 확인내역별 정산 처리 내역이 같이 송달되므로, 이를 검토한 다음 청문과 의견진술에 임해야 한다.

청문과 의견진술시에는 부당금액 산출내역 등이 제시되며, 요양기관이 이를 요구할 경우 송부 받을 수 있다.

이같은 절차가 끝나면 행정처분이 진행된다. 복지부는 부당금액과 부당비율에 따른 건강보험법 및 의료급여법상 행정처분 기준에 따라 업무정지나 과징금 처분을 실시한다.

만일 허위청구나 환자유인행위, 무면허의료행위 등 의료법 위반 사항이 확인 된 경우에는 건강보험법에 의한 처분과는 별도로 의료관계행정처분규칙관련 의료법에 의한 처분과 형법에 의한 처분이 추가로 실시된다.

일례로 관련서류를 위조ㆍ변조하거나 허위청구를 하는 경우에는 1년 범위 내에서 면허 자격이 정지된다. 진료비 허위 청구로 환자나 보험자를 기망해 금고 이상의 형이 선고된 경우에는 면허 취소와 3년 이내 재교부가 금지된다. 형법에서는 사기로 간주돼 10년 이하의 징역이나 2000만원 이하의 벌금에 처한다.

영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개ㆍ알선해 유인하거나 이를 사주하면 자격정지 2월에 처한다.