서울시의사회, 심평원과 심사기준 개선토의

28일 양측 관계자 대거 참석해 심층논의

서울시의사회에서는 28일 홀리데이인서울에서 심평원 기획심사위원 및 담당업무부장과의 간담회를 개최하고 보험급여 심사기준에 관한 문제를 논의, 개선방안을 마련했다. 
 
이날 간담회에는 서울시의사회 소속 이창훈부회장, 김종웅보험이사, 채홍설사무총장, 각과개원의협의회 보험이사(가정의학과 김영재, 내과 강창원, 산부인과 조종남, 소아과 박세근, 신경정신과 이성주, 이비인후과 신창식, 일반과 정헌하, 재활의학과 이재환, 정형외과 여봉구, 피부과 김석민, 흉부외과 김종진) 포함 14명이 참석했고, 심평원에서는 김희순 기획심사위원, 김용진 심사위원, 심사기준부 김계숙부장, 이의신청부 홍월란부장, 심사1부 김규임차장, 기획심사위원실 이병일부장, 배선희차장, 심영자, 신소영, 천은영 이상 10명이 참석했다.
 
보험급여의 심사기준의 문제점
심평원은 이에 대해 심사기준에 문제점이 있을 경우 정확한 관련근거를 달아 의사단체를 통하여 이의를 제기할 경우에 타당성이 있다고 판단될 경우 이를 적극 수용키로 했다.
 
또 현재 제1기 심사기준개선 추진결과 건의(안)36항목중 16항목이 개선 고시됐다고 밝히며 향후 심사기준 전문위원회(수시소집)와 심사기준개선 자문위원회(분기별소집)를 개최해 잘못된 심사기준을 개선키로 했다.
 
심사기준에 대한 공개 자료요청 문제
심평원은 12월말까지 공개된 지침을 1월말까지 책자로 만들어서 샘플을 본회에 송부할 예정이며 파일로 동내용을 작성·제공키로 했고, 본회에서는 각과개원의협의회에 파일을 송부하기로 결정했다.
 
심사기준 검색의 문제
일반회원들이 보다 쉬운 심사기준검색을 위하여 일선청구프로그램회사에 원클릭으로 바로 검색할 수 있게 만들어 고시나 심사기준을 몰라서 삭감 당하는 경우가 발생하지 않도록 하자는 서울시의사회측의 제안에, 심평원은 프로그램회사에 요청하기는 어려움으로 의사단체와 청구프로그램회사간에 유기적인 상호 협조를 요한다는 답변을 했다.
 
E-mail을 통한 자료제공
현재 비상근심사위원에게 제공되고 있는 심평원 제공자료(심사지침, 보건복지부고시,건강보험심사통계지표, 급여적정성평가자료 및 심평원의 주요 업무동향자료 등)를 본인이 직접수신을 원하는 의사회 회원에게 E-mail을 통하여 직접 자료를 제공할 예정인 바, 본회에서 희망회원을 파악하여 심평원에 신청키로 하였다.
 
이의신청의 문제점 개선 방안
현행 이의신청의 문제점을 개선하기 위하여 2005년 2월 1일부터 시행예정인 재심사조정 청구 제도에 대하여 이의신청제도와 차이점을 묻는 질문에 이의신청제도는 처리기간이 60일인데 비하여 30일로 처리기간이 단축되었으며 제출자료도 간소화했다.
 
또 재심사조정청구의 경우 이의신청 기산일은 재심사조정결정통지를 받은 날부터임으로 실질적인 이의신청기간 연장효과가 있고, 요양급여비용 심사결과에 이의가 있는 경우 이의신청 이전에 재심사조정청구를 하거나 이의신청을 바로 할 수 있는 선택이 가능하다는 답변이 있었다.
 
전자 인증제도 간소화 개선 요청
현재 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착오(K) 등 단순 청구오류로 인해 심사조정되는 사항에 대해 청구명세서 접수단계에서 동 사항을 수정보완할 수 있도록 전산자동점검시스템을 실시하고 있으나 법인인증제도실시로 인해 의원급의료기관은 10%내외로 참여율이 저조함으로 인증제도를 간소화 할 수 있는 방안을 요청했다.
 
문정태 기자 ([e-mail])
2004-12-30