심평원, 시장형 실거래가제 따른 청구방법 이렇게

“약제상한총액 등 관련된 요양급여비용 청구 가능”

[파일첨부]심평원은 오는 10월 1일부터 시행되는 시장형 실거래가제도에 따른 요양급여비용 청구방법을 안내하고 나섰다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 10월 1일부터 시장형 실거래가제도가 시행됨에 따라 약제상한차액 등 관련된 요양급여비용에 대해 청구가 가능하다고 밝혔다.

심평원은 “이 제도는 요양기관이 약제상한차액(약제의 상한가에서 실제 구입가를 뺀 금액의 70%)을 청구함으로써 의약품을 저렴하게 구입할 유인을 제공한다”며 “환자는 요양기관이 구입한 실거래가로 약제비용을 지급함에 따라 약가의 본인부담액이 감소됨으로써 요양기관이 의약품을 싸게 구입한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도”라고 강조했다.

제도가 시행됨에 따라 명세서 서식에서는 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’란 및 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)이 신설됐다. ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 및 ‘본인일부부담금’(약국만 해당)란이 개정됐으며, 심사청구서 서식에서 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)항목이 신설됐다.

또한, 심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식에도 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란과, 서면 심사결과통보서 서식에도 ‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란도 새롭게 만들어졌다.

심평원은 “대상명세서는 행위별 진료내역 청구명세서이고 방문당수가, 정액수가, 포괄수가적용 명세서 및 한방명세서는 제외되며, 보험등재약이면서 요양기관 원내에서 직접조제ㆍ투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제만 해당된다”고 설명했다.

또, 건강보험 및 의료급여만 해당되고 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비중 국비지원의 경우는 제외된다.

아울러, 심평원은 “의약품 구입내역목록표 신고가 면제됨에 따라 의약품 구입내역목록표 (MEDPHA)(EDI) 및 의약품 구입내역목록표 파일(디스켓)이 삭제됐다. 그러나 원료약 및 요양기관 자체 조제(제제)약은 현행대로 신고해야 한다”고 당부했다.

▣요양급여비용명세서 작성방법

▶약제상한차액(신설)-약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱해 산출한 금액을 원 미만은 4사5입해 기재(100분의 100본인부담 및 비급여 의약품은 제외)※보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

▶수진자 요양급여비용총액(신설)-기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합해 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재.

단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합해 기재(※국비가산적용 이전 금액임)