알다가도 모를 보험급여 적용, 어떻게 되나!

심평원, 검사ㆍ진료ㆍ약제 급여 적용 사례 안내

심평원은 병ㆍ의원 등 요양기관에서 치료를 받게될 경우 의문을 가질 수 있는 보험급여 적용을 안내했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 수원지원 심사평가 1부 도영미 차장은 최근 ‘보험급여 적용 여부’와 관련, 검사, 진료 및 약제 분실 등의 사례를 공개했다.

먼저, 본인 희망에 의한 건강검진 시 추가로 시행한 검사 및 처치비용은 보험 적용이 가능한지 여부이다. 본인의 희망에 의한 건강검진 후 이상소견이 있어 추가로 실시한 내시경하 생검, 해부 병리조직검사 등은 이상소견의 확진을 위한 건강검진으로 보아야 한다.

따라서 소요된 비용은 건강검진의 선택사항으로 운영함이 타당, 보험 급여가 되지 않는다.

다만, 도영미 차장은 “검진목적으로 내시경 검사 중 폴립 등이 발견되어 이를 제거한 폴립 제거수술, 이물제거수술은 보험 적용된다”며 “이 경우 내시경 비용이 포함된 시술의 경우 해당 시술료에서 내시경 검사료는 제외한 나머지 비용만 보험 적용된다”고 말했다.

또, 사마귀 또는 티눈이 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신발을 신는데 통증 또는 불편을 주는 경우 사마귀 제거술 또는 티눈 제거술은 보험급여 혜택을 받을 수 있다.

그러나 사마귀 또는 티눈이 손등이나 아래팔에 생긴 경우에는 업무 또는 일상 생황에 지장이 없는 것으로 간주, 보험급여 혜택을 받을 수 없다. 이때 일상 생활에 지장이 있는지 여부에 대해서는 환자의 증상뿐만 아니라 진료의사의 전문 의학적 판단이 중요하다.

수면 내시경 검사의 경우에는 환자의 선택에 의해 실시되며 검사 후 의식이 회복될 때까지 경과 관찰을 위해 회복실에서 안정치료를 요하는 점 등을 고려해 내시경 검사료와 약제에 대해서는 보험 적용이 가능하다.

도영미 차장은 “시술 전ㆍ후에 수면 내시경 검사와 진정요법 등으로 회복실에서 환자에게 제공되는 추가적인 ‘환자관리행위’에 대해서는 보험 적용이 되지 않으므로 환자 본인이 비용을 직접 부담해야 한다”고 설명했다.

아울러, 진료 후 수령한 약제를 귀가 중에 잃어버려 다시 받을 경우에는 보험 급여를 받을 수 없으니 소비자들의 주의가 필요하다 하겠다.

진료 후 원외 처방전에 의해 약국에서 약을 수령했으나 약을 분실해 당일 혹은 다른 날에 의료기관으로 내원해 다시 처방받을 경우, 이는 환자에게 귀책사유가 있으므로 진칠료 및 약국에서의 약제료, 조제료는 모두 본인 부담하게 되므로 주의가 당부된다.