심평원의 심사·현지조사·사후관리에 문제 많다

복지부 감사결과 발표…부당기관 현지조사 의뢰도 안해

심평원이 현지조사를 실시해야함에도 이를 생략한 것은 물론 심사, 사후관리, 인력채용 등 다각도에서 문제가 있는 것으로 드러났다.

보건복지부는 22일 지난 해 9월7일부터 같은 해 10월 16일까지 약 15일간 걸쳐 건강보험심사평가원에 대한 감사를 실시했다. 복지부의 감사결과 심평원은 업무전반에 문제가 있는 것으로 나타나 이에 대한 시정조치가 내려졌다.

감사결과 심평원은 요양병원 입원료 차등제 운용과 관련해 2008년 568개 요양기관을 현지 확인 해 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수했으나 부당청구에 대해서는 시정조치 하고 재차 위반할 경우 현지조사를 실시하기로 해 현지조사를 생략했다.

또한, 진찰료 부당청구 혐의로 현지조사 중 ‘의료인력 부당청구’가 적발된 14개 기관 가운데 2009년 4월6일 이전까지는 행정처분하고(3개 기관) 4월7일부터는 행정처분을 면제(11개 기관)했다.

2009년도에는 1008년 현지 확인을 실지하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지 확인을 실시했다.

복지부는 “지난해 9월 감사기간 중 현지 확인을 생략한 152개소 중 14개소를 확인한 결과 5개소에서 의료인력, 병상수 등을 허위로 신고해 총 1억7079만원의 부당금액을 적발했다”고 말했다.

또 이번 감사결과 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과에서도 문제점이 드러났다. 분석결과 조정비율 0.5%이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고, 부당청구가 의심되는 31개 기관에 대해 현지조사를 의뢰하지도 않았다.

심평원의 문제는 이뿐만이 아니다. 심사업무에서도 정밀심사대상 선정기준에서 정하지 않은 의료기관 종별 전환을 이유로 전문심사대상기관으로 선정하고 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하지 않고 있었다.

이외에도 심평원은 연구직 직원 채용 등 기관운영에도 문제가 있었다. 직원 채용시 ‘인사규정 시행규칙’에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위원을 운용해야 함에도, ’08년 3회, ’09년 1회 등 총 4회, 면접시험에 외부위원을 배제시킨 채 면접을 실시했다.

장기근속, 퇴직준비, 포상 등의 특별휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지 않고, 종전과 같이 계속 적용해 ’08년 1,124일, ’09. 9월까지 1,271일 총 2,395일의 유급휴가를 더 많이 사용했으며, 이동시간을 감안해 출장기간 전ㆍ후일의 여비(전일박ㆍ후일박)를 추가로 지급하고 있으나 이에 대한 정산을 하지 않고 있었다.

심평원은 이번 감사결과에 따라 현지확인 미실시 298개 요양병원에 대해서는 실태조사를 완료했으며, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관 중 3개 기관은 부당진료비 101백만원은 환수했고, 2개 기관은 현지조사를 실시하고 처분진행 중에 있다.

복지부 건강보험정책관은 “요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대해 일제 점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당진료비 170,793천원(예정액)을 회수토록 했다”고 밝혔다.

이어 “심평원의 현지확인 심사현황, 현지조사 의뢰대상 선정 및 현지 확인심사결과 조치의 적정성을 점검하는 등 사후관리를 철저히 하도록 하며, 주요 전문심사 항목 및 전산점검 시 발생된 메시지가 일반심사 프로그램에 반영될 수 있도록 개선방안을 마련할 것”을 요구했다.

뿐만 아니라 복지부는 “현지조사 및 직원채용 등 업무를 부적정하게 처리한 직원에 대하여는 경고 등 문책하라고 요구했다”고 전했다.