급여권자 동일성분 중복투약 3월부터 절대 안돼!

급여환자, 6개월간 215일이상 처방조제시 중복투약 규정

의료급여 수급권자들의 의료 오남용에 대한 대책방안이 마련됐다. 또 6개월 동안 214일 초과시 급여를 불인정하는 관련고시도 입법예고 했다.

보건복지가족부는 ‘의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준’을 제정하고 3월1일 진료분 부터 시행한다고 밝혔다.

의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문해 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방·조제 받는 경우를 중복투약으로 규정했다.

이에 국민건강보험공단으로 하여금 중복투약 관리를 위한 시스템을 구축해 수급권자의 중복투약일수를 관리하도록 했다.
또한 건보공단은 중복투약을 받은 수급권자에게 △중복투약 일수 및 그 내용 △약제비 전액본인부담 가능성 등을 통보하도록 했다.

수급권자가 통보를 받은 후에도 중복투약을 받은 경우에는 3개월 간 조제료 등을 포함해 약국에서 소요되는 급여비용을 전액본인부담해야 한다.
단 의료급여기금에서 급여비용의 전부를 부담하는 경우, 인체면역결핍바이러스질환자 및 보건기관(보건의료원은 제외)에서 처방·조제받은 경우에는 제외된다.

약제비 전액본인부담 수급권자가 또 다시 중복투약을 받은 경우에는 6개월간 약제비전액을 본인부담해야 한다.

한편, 건보공단은 약제비 전액본인부담 대상자를 의료급여기관에 통보해야 하며 의료급여기관은 원외처방전을 발행하거나 다른 의료급여기관의 처방전에 따라 조제하고자 할 경우에는 약제비전액 본인부담 대상자 여부를 확인해야 한다.

아울러 복지부는 중복투약일수가 180일 기준 30일을 초과하는 경우 요양급여를 인정하지 않던 것을 6개월 동안의 투약일수가 214일을 초과하는 경우 요양급여를 인정하지 않도록 하는 개정작업도 추진하고 있다.

이 같은 내용을 담고 있는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 및 ‘건강보험 요양급여 비용 청구방법, 심사청구서•명세서 서식’ 개정안을 입법예고 하고 오는 3월18일까지 의견을 접수받고 있다.

복지부는 현행 중복처방 관리일수 기준을 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 의한 관리기준과 통일해 요양기관과 국민의 예측 가능성을 높이기 위함이라고 설명했다.

개정안은 이밖에 실제 요양급여 적용기준으로 문언의 각 호를 통일 조정하되, 환자가 장기출장이나 여행으로 인해 6개월 동안 215일 이상의 급여가 필요한 경우 요양급여를 인정토록 하는 내용을 포함했다.