동일성분 중복투약, 환자에게 직접 ‘부담금 환수’

7월부터, 3개소 이상 6개월 기준 30일 초과 불가

오는 7월부터 3개소 이상 방문해 6개월 간 중복으로 처방ㆍ조제받은 일수가 30일을 초과하는 가입자에 대해서는 국민건강보험공단 부담금을 전액 환수하게 된다.

보건복지가족부는 중복투약의 범위와 인정기준을 담고 있는 ‘요양기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준’ 제정안을 입법예고하며 이 같이 밝혔다.

‘요양기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준’ 제정안은 오는 6월2일까지 의견조회를 거쳐 7월1일부터 시행될 예정이다.

입법예고 된 요양기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준의 주요내용을 살펴보면 가입자 등은 정당한 사유 없이 동일상병으로 3개소 이상의 의료기관을 방문, 동일성분 의약품을 6개월 기준 30일을 초과해 중복투약 받을 수 없도록 했다.

제정안은 또한 국민건강보험공단이 여러 요양기관에서 6개월 간 중복으로 처방·조제받은 일수가 30일을 초과하는 가입자 등에 대해 △중복투약 일수에 대한 통보 △약제비 환수 가능성에 대한 통보 및 합리적 의료이용 계도 등의 조치를 취하도록 했다.

특히, 위반한 가입자 등이 합리적 의료이용 계도를 받은 후에도 계속해서 중복투약을 받은 경우 6개월 기준 30일을 초과한 약제비 중 건보공단부담금 전부를 가입자 등으로부터 국민건강보험법에 따른 부당이득금으로 환수토록 명시했다.

아울러 중복투약 기간의 정산, 합리적 의료이용 계도, 초과 약제비 환수, 부당이득금의 산정 등에 필요한 세부사항은 건보공단 이사장이 정하도록 규정했다.

‘6개월’은 매년 1월1일부터 6월30일까지, 7월1일부터 12월31일까지로 하며, 처방·조제된 일자를 기준으로 판단한다.

복지부는 “건강보험 가입자 등이 동일 상병으로 여러 요양기관을 방문해 동일성분 의약품을 중복 처방, 조제 받는 경우 수급자 대상 사후관리를 함으로써 의약품 오남용 및 불필요한 보험재정의 누수를 방지하기 위함”이라고 제정안의 필요성을 설명했다.

한편, ‘동일상병’은 통계청에서 고시한 한국표준질병·사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환이다. ‘동일성분 의약품’은 국민건강보험법 시행령 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’ 상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4째자리)와 투여경로(7째자리)가 동일한 의약품을 말한다.