요양보험 과잉급여-도덕적 해이에 “수술 시도”

공단, 보험급여 오∙남용 예방위해 표준급여 모형 개발

건보공단이 노인장기요양보험과 관련해 공급자의 과잉급여 제공 및 수급자의 도덕적 해이를 방지하기 위해 나선다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 최근 ‘장기요양 적정 급여계획 작성기준 개발’을 위한 연구용역을 입찰공고했다. 공단은 이번 연구를 통해 수급자 개인별 적정 급여계획 제공과 표준이용계획서의 객관성을 확보한다는 방침이다.

공단은 “표준장기요양이용계획서(이하, 표준이용계획서)는 수급자의 적정 급여이용을 지원하기 위해 공단이 작성해 수급자에게 제공하는 장기요양급여 이용계획서”라며 “공급자의 과잉급여 제공 및 수급자의 도덕적 해이로 인한 급여의 오ㆍ남용을 예방하기 위해 수급자 개인별 적정 급여이용 계획이 필요하다”며 연구배경을 설명했다.

또한, 공단은 “표준급여모형 및 표준이용계획서 세부 작성기준을 보완하고 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 종합적으로 반영해 적정 급여 이용계획을 제공할 수 있는 기준을 개발하고자 한다”고 덧붙였다.

건보공단의 연구용역 제안서에 따르면 이번 연구를 통해 수급자 기능상태 및 유형별 적정 급여계획 작성기준을 개발해야만 한다.

이에 따라 연구자는 장기요양인정조사 결과와 실제 이용한 급여의 상관성을 분석해야만 한다. 공단은 “연구를 통해 인정조사(54개), 욕구조사(42개), 인구사회학적 특성 등 장기요양인정조사 결과와 실제 이용한 급여와의 상관성을 분석하여 급여 결정에 영향을 미치는 요소를 제시해야 한다”고 제시했다.

또, 요양인정점수별 표준이용계획서 권고 급여계획과 실제 이용한 급여의 상관성 분석을 통해 요양인정점수 10점 구간별 권고 급여계획과 실제 이용한 급여종류별 현황(종류, 비용) 비교․분석해야 한다.

뿐만 아니라 ▲표준급여모형 외 급여계획 작성에 영향을 미치는 요소 개발－국내외 케어플랜 작성기준 및 작성방법 등 제시, 케어플랜에 영향을 미치는 요소를 조사하고 각 요소들, 케어플랜 작성기준으로 사용하는 근거 제시, 개발된 요소를 활용해 적정 급여계획을 수립할 수 있는 한국형 도구 제시(예:미국 MI-Choice, 일본 성좌이론) 등이 이루어져야 한다.

공단은 “적정 급여량 산출 알고리즘 개발ㆍ보완을 통해, 수급자 기능상태별 권고 급여량 및 실제 이용한 급여량 분석과 함께 그밖에 급여량에 영향을 미치는 요소를 개발․조사해 표준급여모형을 보완해야 한다”고 강조했다.