“거동 가능한 환자, ‘순회진료’ 청구 불인정”

공단 이의신청위, 요양기관 아닌 곳서 진료 “환수 정당”

거동이 불편 또는 불가능해 환자나 보호자의 요청에 의하지 않은 상황에서 왕진을 행했다면 이는 부당이익금으로 환수하는 것은 당연하다는 결정이 내려졌다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 최근 ‘순회진료에 따른 진찰료 산정’과 관련한 처분에 의료기관이 제기한 이의신청을 기각했다. 위원회가 이의신청을 기각함으로 인해 신청인(요양기관)은 요양급여비용 140만원을 환수 당하게 됐다.

이번 이의신청건은 신청인이 요양기관이 아닌 곳에서 진료 한 후 요양급여비용을 청구하는 등의 방법으로 급여비를 부당하게 청구해 지급받은 사실이 확인됐다는 것. 이에 피신청인(건보공단)은 요양급여비용을 환수토록 결정했으나 신청인이 부당하다며 이의신청했다.

신청인은 “이 건 처분의 전제가 된 요양급여와 관련해 복지부에서는 환자나 그 보호자의 요청에 따라 진료가 이루러진 사실을 인정해 별도의 행정처분 없이 종결했다”면서 “동일한 사안에 대해 피신청인이 부당이득금을 환수고지한 것은 무효인 행정처분에 해당하므로 취소되어야 한다”고 주장했다.

반대로 피신청인은 “법 제40조 제1항에 따라 요양급여는 당해 요양기관에서 이루어져야 하며, 진료의 필요성이 있으나 거동이 불편 또는 불가능해 환자나 그 보호자의 요청에 따라 왕진을 행하는 경우에 한해 청구할 수 있다”며 “신청인은 요양기관이 아닌 수진자의 자택에 방문해 진료를 하고 요양급여비용을 청구했다”고 말했다.

이어, “따라서 법 제52조 제1항에 따라 부당이득금을 환수고지한 이 건 처분은 정당하다. 신청인은 복지부에서 별도의 행정처분이 없었음에도 동일한 사안에 환수고지해 부당하다고 주장하나 이는 제33조 제1항에 저촉되지 않아 행정처분을 하지 않은 것”이라고 덧붙였다.

공단 이의신청위원회는 보행의 곤란 또는 불가능해 요양기관에 내원할 수 없는 환자가 아닌 수진자의 진료를 위해 그 자택에 방문해 진료하고 요양급여비를 청구한 것은 법 제40조 제1항을 위반한 것으로 피신청의 처분엔 흠결이 보이지 않는다고 해석했다.

문제는 신청인이 복지부로부터 별도의 행정처분 없이 종결처리 했으므로 피신청인이 부당이득금을 환수고지하는 것은 무효라는 주장에 있다.

이에 위원회는 “복지부의 회신내용은 신청인이 의료법 제33조 제1항을 위반하지 않았음을 전제로 한 것”이라며 “신청인이 건강보험법령을 위반한 사실이 없다는 것을 의미하는 것은 아니다”고 밝혔다.

즉, 신청인의 진료행위는 의료기관이 아닌 곳에서 진료가 가능한 예외적인 경우에 해당하는 것으로 의료법 제33조 제1항에 저촉되지 않아, 별도의 행정처분 없이 종결됐다는 것이다.

한편, 피신청인은 신청인의 행위가 법 제52조 제1항에서 규정하고 있는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비를 받은 경우’에 해당, 요양기관에 지급한 140만원의 부당이득금을 환수고지 했다.

위원회는 피신청인의 부당이득금 환수고지 역시 정당하다는 의견을 내놓았다.

대법원의 판례에 의하면 보험급여를 받은 방법이 반드시 ‘위법’ 또는 ‘불법행위’일 필요는 없고, 보험급여 자체는 정당하고 적법하더라도 부정한 방법에 의하거나 보험급여에 관한 규정이나 절차를 위반해 보험자에게 불이익을 준 경우도 사위 기타 부당한 방법에 포함한다고 판결한바 있다.

위원회는 “신청인이 요양기관에서 요양급여가 이루어져야 한다는 법 제40조 제1항을 위반했다”면서 “요양기관이 아닌 수진자의 자택에 방문해 진료를 하고 요양급여비용을 청구해 지급받았음을 이유로 부당이득금 환수고지한 피신청인의 이 건 처분은 정당하다”고 결론 내렸다.