2군 전염병환자 격리실입원료 인정 등 5항목 조정

[파일첨부]심사평가위, 추간판제거술 등 12사례 공개

진료상 입원이 필요하다고 인정되는 홍역, 수두, 유행성이사선염 등의 전염병으로 격리실 입원시 전염기간 등에 따라 격리실 입원료를 인정된다.

또한, 척추체제거술 인접부위에 추간판제거술 시행시 수술 난이도 등을 고려해 추간판제거술 수기료를 별도 인정하기로 했다.

건강보험심사평가원(원장 송재성) 진료심사평가위원회은 이 같은 내용을 포함해 심의한 사례 중 5항목(12사례)에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다.

심평원 진료심사평가위원회는 제1군 이외의 법정전염병 등 전염성이 강한 질환에서의 격리실 인정여부 등에 관해 논의한 결과 입원료를 인정하기로 했다.

위원회는 “제1군 이외의 법정전염병 등 전염력이 강한 전염성환자의 격리실 인정여부에 대해 검토한 결과, 특정균 감염여부 등에 따라 상병별 고시로 운용되고 있는 인정기준은 현행대로 유지”한다며, “그 이외의 다빈도 민원 발생 질환 등에 대해서는 사례별로 인정하도록 해야 한다. 이 경우 격리실입원료는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항[별표1]에 의거 진료상 입원이 필요하다고 인정되는 경우에 한해 인정한다”고 설명했다.

격리실입원료가 인정되는 사례는 ▶제2군 법정 전염병: 홍역- 발진이 시작된 후 4일까지 격리, 수두- 모든 수포에 가피가 앉을 때까지 격리, 유행성이하선염- 종창이 사라진 후 3일까지 격리.

▶지정전염병: 로타바이러스 창자염- 임상 진단이 확인된 경우 인정. 단, 만3세(36개월)이상 연령의 경우에는 대변을 가릴 수 없는 경우에 인정 ▶기타: 옴- 인정하나 입원이 필요한 타 질환이 병발된 경우.

이번에 공개된 사례 중 척추체제거술 인접부위에 실시한 추간판제거술을 별도로 인정할 것인지에 대해 심평원 진료심사평가위원회는 “별도의 수리료를 인정한다”고 결정했다.

위원회는 “현재는 요양급여비용 심사시 척추체제거술시 인접부위에 시행하는 추간판제거술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 범주로 보아 별도 인정하지 않고 있다”면서 “그러나 척추체제거술은 절제부위가 크고 수술 중 출혈이 많아 소요시간이 길어지는 등 수술난인도가 높음에도 불구하고 상대가치점수가 낮아 적절한 비용 보상이 되지 못하고 있다”고 말했다.

이어 “인접부위 상하(2 level)에 시행되는 추간판제거술을 척추제거술에 포함시켜 별도 비용 산정을 인정하지 않는 것은 타당하지 않다”며 “따라서 수술난이도 등을 고려해 척추체제거술시 인접부위에 시행하는 추간판제거술은 별도 인정하되, 여러 level에 시행하더라도 자49 추간판제거술 소정점수의 50%만 산정토록 한다”고 결론지었다.

이번에 공개하는 사례는 ▲ 프로톤펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)로 24시간 동안 충분히 산 억제가 되지 않는 야간 산 과다분비, 또는 PPI제제로 증상 호전이 없는 경우 PPI제제와 H2수용체 길항제 병용투여 인정 등 5항목 12사례이다.

한편, 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.