타상병 입원중, 희귀질환 진료 본인부담 구분해야

복지부, ‘희귀난치성질환자 지원위해 세부사항 발표

타상병 진료를 목적으로 입원중 희귀난치질환 진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담률은 어떻게 될까?

부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타상병 진료분(20%)은 구분 적용된다.

보건복지가족부는 진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪고 있는 희귀난치성질환자에 대한 본인부담률 인하하기 위해 지난 7월1일부터 희귀난치성질환자의 본인부담률을 입원·외래 20%에서 10%로 인하했다.
동시에 적정 급여 혜택을 부여하기 위해 희귀난치성질환자 등록제도를 운영하고 있다.

이와 관련, 복지부가 밝히는 ‘희귀난치성질환자 등록제 운영방안 및 질의응답’을 요약·정리한다.

△희귀난치질환자 등록 신청대상자는
=‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 고시된 상병으로 확진 받은 희귀난치성질환자로 의료비지원대상(111개 질환군)외 추가 발생된 질환이 산정특례대상(138개)에 속하게 되는 경우 추가 등록신청을 하며 입원·외래 진료비 10% 부담이 적용된다.

△신청방법 및 신청접수처는
=“건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 ‘요양기관 확인란’에 담당의사에게 자필서명․확인을 받은 후, 국민건강보험공단에 등록신청(방문, FAX, 우편)하면 되며 EDI를 사용하는 요양기관에서도 신청 가능(경감개시일: 2009. 7. 1, 등록유예기간:20'09. 7. 1∼2009. 9. 30)하다.
유예기간 중 대상질환 진료자는 등록자로 간주해 경감률이 적용된다.

△10월 1일 이후 신청하는 경우 산정특례 적용시기는
=‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 확진일부터 적용하고, 30일 이후 신청한 경우 신청한 날부터 적용된다.

△요양기관에서 자격조회 시 특정기호가‘V'로만 표시
=희귀질환상병의 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기 위해 상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 ‘V'로 표시된다.

△입원시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담률은
=산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상(10%)이다.
예로 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장·폐·뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우, 진료의사의 의학적 판단하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상이다.

△입원시 타상병 관련 진료분에 대한 본인부담률
=입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상(10%)이며 그 외는 특례대상에 해당되지 않음에 따라 분리청구 대상(20%)이다.

△외래진료시 6세 미만 소아의 경우 본인부담률은
=성인과 동일하게 10% 적용(중증질환자와 동일)된다.

△외래, 입원진료시 고가특수의료장비(CT,MRI,PET) 촬영시 본인부담률
=등록산정특례환자는 외래․입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상(10%)이다.
미등록산정특례환자는 외래 본인부담률(30%∼60%)이 적용된다.

△입원시 식대 본인부담률
=식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용

△요양급여비용총액이 1만5000원(약국 1만원) 정액구간인 경우 본인부담률
=등록산정특례환자의 경우 요양급여비용총액의 10% 적용

△본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아 면제)
=면제 또는 낮은 본인부담율을 우선 적용

△A요양기관에서 희귀난치질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담률 적용은
=산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용(10%)된다.

△입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부
=치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진돼 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 10% 적용된다.
입원기간 중 확진 및 등록이 이뤄진 경우는 입원초일부터 특례적용, 입원기간 중 확진이 이뤄지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우는 확진일부터 특례적용된다.
입원기간 중 확진이 이뤄졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과해 등록한 경우는 등록일부터 특례적용된다.
희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출돼 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한해 소급 인정된다.

△만성신부전증, 혈우병, 장기이식 환자의 ‘해당시술 관련 입원진료’
=외래진료시 정하고 있는 인공신장투석, 계속적복막관류술, 관련약제 투여 등이 이뤄진 경우 해당상병관련 입원 진료분만 적용

△만성신부전증환자의 투석관련 입원진료분의 범주는
=만성신부전증환자는 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 등을 실시한 입원진료분에 대해 산정특례대상이다.
또한, 만성신부전증환자가 의학적인 응급증상 등 부득이한 사유로 입원해 일시적으로 ‘지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)’, ‘지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(자705)’, ‘체외복수투석(자708)’ 등을 실시한 경우에는 투석의 범주에 해당된다.
단, 급성신부전증환자가 응급으로 입원해 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 등을 일시적으로 실시한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 않는다.

△만성신부전증환자가 혈액투석을 위한 카테터삽입술만 시행하고 투석이 이뤄지지 않은 경우
=투석이 이뤄지지 않은 입원진료분은 산정특례대상에 해당되지 않는다.

△만성신부전증환자가 가정에서 자가복막투석을 한 당일날 응급실 또는 낮병동으로 입원해 진료한 경우(응급실 또는 낮병동 등에서 투석이 이뤄지지 않음)
=가정내 자가복막투석의 경우 입원진료시에도 외래와 동일하게 복막투석액 등 약제 수령을 기준으로 특례적용하고 있으므로 원내에서 투석진료가 이뤄지지 않은 경우에는 산정특례대상에 해당되지 않는다.
아울러, 이미 수령해간 약제를 병원으로 가져와 요양기관에서 의료진에 의해 계속적 복막관류술이 시행되는 경우는 산정특례대상에 해당된다.

△희귀난치성질환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은
=청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리(암등록환자 처리기준과 동일)된다.