‘공단 求償權행사’ 남발이냐-아니냐? ‘화끈’

醫, 의료인 범죄자 취급 vs 公團, 급여발생시점부터 취득

건보공단은 최근 ‘지나친 구상권 행사’라는 지적에, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다는 해석을 내놓았다.

대한의사협회는 국민건강보험공단 및 산하 지사의 국민건강보험법 제53조에 의거한 무리한 구상권 행사로 인한 회원들의 민원이 증가하고 있다며 공단에 시정을 요청한바 있다. 즉, 고의나 중과실이 전혀 없는 경우에 대해 공단이 요양급여비용을 환수하고 의료인에 대한 구상권을 남발하고 있다는 것이다.

그러나 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 “피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 그 보험급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다고 보아야 한다”며 “보험급여가 발생하는 시점에 공단이 구상권을 취득한다”고 말했다.

▶국민건강보험법 제53조(구상권) ①공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생해 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다. ②제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다.

공단은 “보험급여 면책을 규정하고 있는 국민건강보험법 제53조제2항의 입법 취지는 제3자의 가해행위로 상해를 입고 진료를 받던 중 가해자와 합의가 성립돼 합의금을 수령한 경우에 합의시점 이후 진료비는 합의금으로 충당해야 한다는 것”이라고 설명했다.

이어 “합의금으로 충당해야 함에도 보험급여를 받을 경우 이중수급에 해당하기 때문에 이를 방지하기 위해 가해자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 그 배상액 한도 내에서 공단의 보험급여의무를 면제하는데 있다”고 덧붙였다.

위에서 언급한 ‘손해배상을 받은 때’는 화해가 성립된 때가 아닌 현실적으로 손해배상이 지불된 것을 의미한다. 이에 공단은 “피해자 간의 합의로 수진자가 손해배상을 받은 이후에 건강보험으로 진료 받아 발생한 공단부담금에 대해서는 이를 수진자에게 부당이득금으로 환수하게 된다”고 강조했다.

공단은 “제3자에 의한 보험사고가 발생했을 경우 ‘피해자 간의 합의 여부를 확인해 합의나 청구권의 면제, 포기ㆍ화해가 진정한 의사에 의한 합의로 간주될 수 있는 경우 합의일까지의 요양급여는 건보법 제53조제1항에 의한 구상금”으로 하며, “합의일 이후의 요양급여는 건보법 제53조제2항에 의한 가입자에 대한 부당이득금으로 고지한다”고 밝혔다.

한편, 의사협회는 “공단이 현행 건강보험법을 지나치게 확대 해석ㆍ적용해 ‘고의’나 ‘중과실’이 전혀 없는 요양기관의 의료사고에 대해서도 요양급여비용을 환수함으로써 위험도가 높은 의료행위를 하고 있는 의료인을 잠재적인 범죄자로 취급하고 있다”고 성토한바 있다.