“고의의 범죄행위 일 때만 급여제한 해야”

의협, 공단의 급여제한과 구상권 행사 제도개선 건의

의사협회는 고의의 법죄행위에 대해서만 급여를 제한해야 한다며 제도의 개선을 요구했다.

대한의사협회(회장 주수호)는 의료사고 발생시 의료인의 ‘고의’나 ‘중과실’이 전혀 없는 경우에 대해서도 공단이 요양급여비용을 환수하고 의료인에 대한 구상권을 남발하고 있다며 제도의 개선을 요구하고 나섰다.

의협은 “현재 의료사고 발생시 국민건강보험법 제48조와 제53조가 직접적인 요양급여비용의 제한 및 보험자의 과도한 구상권 행사의 근거가 되고 있어 현실적으로 많은 문제점이 발생하고 있다”고 지적하고 “국민보건 향상, 사회보장 증진이라는 건보법의 기본목적을 달성할 수 없는 경우이거나 특별한 제한이 명시되지 않는 한, 보험자인 공단의 보험급여제한 또는 구상권 행사는 예외적인 경우에만 허용돼야 한다”고 주장했다.

의협은 “건강보험공단이 현행 건강보험법을 지나치게 확대 해석ㆍ적용해 ‘고의’나 ‘중과실’이 전혀 없는 요양기관의 의료사고에 대해서도 요양급여비용을 환수함으로써 위험도가 높은 의료행위를 하고 있는 의료인을 잠재적인 범죄자로 취급하고 있다”며 “당사자인 요양기관과 의료인은 물질적인 피해에 더해 의료행위에 대한 최선의 결과를 도출해 내야만 하는 정신적인 고통까지 이중 삼중으로 겪고 있다”고 토로했다.

이에 따라 의협은 복지부 및 건보공단에 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위’를 삭제하고 ‘고의의 범죄행위와 고의로 사고를 발생시킨 때’만을 급여제한 사유로 규정함으로써 보험급여의 제한범위를 축소시켜야 한다는 내용의 의견서를 최근 제출했다.

의협은 “일본의 입법례와 같이 ‘고의의 범죄행위나 고의에 의한 행위’만을 급여제한 사유로 정함으로써 급여의 제한 사유를 최소화하고 요양급여비용 인정에 대한 예측가능성을 담보하기 위한 제도적인 보완책을 마련하는 것이 시급하다”고 강조했다.

급여제한 사유를 축소하라는 의견과 함께 의협은 ‘현행 건보법상 근거가 모호한 보험자의 구상권 행사에 대한 엄격한 제한이 있어야 하며 이를 제도화해야 한다’고 복지부 및 공단에 건의했다.

이와 관련한 법원의 판례가 극히 소수인 이유에 대해 의협은 “요양기관이 보험자의 구상권에 대해 대응하게 될 때, 추후 요양급여비용의 지급과 관련해 혹여 불이익을 입을지 모른다는 불안감으로 소송에 나서지 못하기 때문”이라고 설명했다.

실례로 의료현장에서 물리치료를 받다가 화상을 입은 환자가 3차 병원으로 전원돼 치료를 받은 비용에 대한 보험급여를 청구했을 때, 공단이 구상권 조항을 근거로 그 원인을 제공한 해당 1차 병원에 대해 급여비용 전체를 환수하는 경우가 빈번하게 발생하고 있다고 의협은 전했다.

의협은 ▲제3자의 행위에 있어 ‘고의 또는 중과실’이 없는 경우, 공단의 구상권 행사에 대해 면책될 수 있도록 제도화할 것 ▲건보제도 내에서 요양급여비용을 해결하는 것이 공보험 및 사회안전망이라는 취지와 부합하기 때문에 사고 환자의 추가진료에 대한 급여비용의 제한은 완화돼야 한다는 의견과 ▲현행 위험도 상대가치 점수를 임상현실에 부합할 수 있도록 반영하라는 의견도 함께 제시했다.

전철수 의협 보험부회장은 “사회보험과 같은 공적 보험체계에서는 고의에 기인한 행위가 아닌 한 사회안전망 구축 차원에서 가급적 급여혜택을 넓혀주는 것이 바람직하다”면서 “오히려 과실에 의한 행위에 대해서도 급여를 제한할 수 있는 근거가 마련돼 있다는 점에서 큰 문제가 있다”고 지적했다.

이어 “의료법에 따른 의료인의 사명과 건강보험 재정에 따른 현실적인 제약이 충돌할 경우 의료인은 과연 어떤 선택을 해야만 하는 것인지에 대한 사회적 컨센서스가 필요하며, 이에 대한 정부의 책임감 있는 자세를 요구한다”고 말했다.