진료내역 부당통보 의료기관 “실사강화”

복지부, 요양기관 현지조사 지침 마련

복지부는 요양기관 현지조사(실사)를 통해 최근 6개월동안의 진료분을 조사하는 것을 원칙으로 하되, 최대 3년까지 확인할 수 있도록 하는 지침을 마련했다.
 
또 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 요양기관은 법위반 사실이 확인된 날부터 5년이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받았을 경우 과중처벌을 받는다. 단, 이 경우 업무정지는 최대 1년을 넘지 못하게 된다.
 
23일 복지부에 따르면 최근 이같은 내용을 포함한 요양기관 현지조사 지침을 마련했다.
 
이번에 마련된 세부지침에 따르면 현지조사 대상기관 선정은 진료내역 통보 등의 과정에서 부당혐의가 포착, 공단이 의뢰한 기관을 비롯 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심평원이 의뢰한 의료기관들은 조사를 받게 된다.
 
또 *부방위, 검찰청 등 외부기관이 의뢰한 의료기관을 비롯, *복지부 등에 제기된 민원중 부당의 개연성이 높은 기관, *2차례에 걸친 자율시정 통보에도 불구 시정하지 않는 기관, *부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관, *기획조사 기관 등도 조사대상에 포함된다.
  
복지부는 현지조사 대상기간을 현지조사 시점을 기준으로 최근 요양급여비용이 지급된 6개월 진료분조사를 원칙으로 하지만, 허위청구 등 부당의 정도가 심할 경우 조사를 확대하고, 요양기관의 청구 소멸시효가 3년이라는 점을 감안, 최근 청구한 진료분부터 최대 36개월까지 조사할 수 있다고 밝혔다.
 
또, 조사내용은 요양기관의 인력, 시설, 장비를 포함 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용 계산서 등 법정 보존의무서류 등을 확인한다. 또 국민건강보험법 관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역 사실관계도 확인하게 된다.
 
행정처분 절차는 행정절차법 제21조1항에 의거, 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전통지하고, 동법 제22조3항에 의거, 당사자에게 일정기간내 의견을 제출토록 기회를 부여하도록 했다.
 
아울러 제출된 의견에 대한 검토 및 행정처분내역을 확정하고, 이에따른 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 처분을 통보하게 되며, 과징금 부과기준은 총 부당금액의 5배로 한다. 다만, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우 총부당금액의 4배로 한다.
 
반면, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령을 위반할 경우 180일 간의 업무정지처분을 받는다.
 
문정태 기자 ([e-mail])
2005-05-24