자동차사고 환자→일반 환자로 둔갑, 부당청구

부당청구 금액 5년간 1182억원, 건보재정 ‘누수’

교통사고 환자에게 일부 자동차보험사나 가해자들이 보상을 하지 않아 사고 피해자들이 자동차사고를 숨긴 채 건강보험에 급여를 부당청구하고 있는 것으로 나타났다.

교통사고·산업재해·폭행사고로 인한 진료에 대해서는 건강보험에서 급여를 지급하지 않는다. 교통사고는 자동차보험에서 보상하고, 사업장 근로자가 작업 중 부상당했을 경우에는 산재보험에서 그 비용을 지급하도록 하고, 폭행사고는 민간보험이나 가해자가 보상하게 한다.

이에 자동차사고 환자가 일반환자로 둔갑해 건강보험에 부당청구하는 불법행위가 발생되고 있는 것.
전혜숙 의원(민주당)에 따르면 교통사고를 은폐하고 건강보험에 진료비를 청구했다가 적발된 것은 2003년 이후 총 11만9964건으로 진료비로 1183억원이나 지급됐다.

연도별로는 2003년 2만2828건에 195억원, 2004년 2만1997건에 196억원, 2만2808건에 190억원, 2006년 2만3755건에 200억원, 2007년에는 1만9694건으로 전년에 비해 4061건이 줄어들었으나 금액은 44억원이 늘어난 244억원이 지급된 것으로 확인됐다.

전의원은 “교통사고 환자가 교통사고를 감추고 건강보험에 진료비를 청구하는 문제는 단순히 건강보험재정이 누수된다는 문제만이 아니다”며 “교통사고를 당한 피해자들이 중대한 사고를 당하고도 가해자나 보험회사로부터 적절한 보상을 받지 못한다는 점에서 더 문제”라고 지적했다.

교통사고 관련 부당청구 상위 50위 현황을 분석한 결과, 자동차보험회사에서 조차 피해자에게 보상금을 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다.

메리츠화재보험의 경우, 2005년부터 최근까지 총 44건의 부당진료에 대해 1억9837만원을 환불하라고 건강보험공단에서 환수결정을 했으나 지금까지 2148만원만 환불하고, 1억 7689만원은 환불하지 않고 있다.

현대해상화재보험의 경우, 2005년부터 최근까지 총 90건에 대해 1억4911만원의 부당진료가 있었으나 6022만원만 환불했다.

일례로 2005년 차량에 동승한 피해자가 가드레일에 부딪쳐 차량 밖으로 튕겨나와 온몸이 마비되는 사고를 입고, 3197만원의 진료비를 청구했으나 현재해상화재보험에서 지금까지 보상을 하지 않고 있다.

전의원은 “건강보험공단은 경찰청과 연계해 교통사고 처리내역을 상시적으로 받아 교통사고 피해자가 우선적으로 치료를 받을 수 있도록 하고, 부당청구가 적발되고도 환불을 하지 않는 보험사에게 과징금을 부과하는 등의 강력한 행정조치가 필요하다”고 강조했다.