공단 “병협, 집단소송 유행에 편승 하려는가?”

심평원 “심사 형식적이라는 자의적 해석 불쾌”

대한병원협회가 지난 9일 ‘원외처방 약제비 반환 청구소송 판결 관련 설명회’를 개최한데 대해 소송 당사자인 건보공단이 직접적으로 불쾌감을 나타냈다.

병원협회는 이번 설명회의 주제를 ‘약제비 소송 판결의 의미와 향후 대응방안’으로 정하고 대외법률사무소 현두륜 변호사의 ‘약제비 판결의 내용과 의미’, 김선욱 변호사의 ‘약제비 소송의 향후 전망과 과제’의 강의를 진행했다.

이번 설명회를 통해 현두륜 변호사는 지난번 서울대병원과 건보공단의 판결 내용을 예로들며 “국민건강보험법 제52조 제1항 및 제2항은 원외처방 약제비를 처방한 의사로부터 환수할 법률적 근거가 될 수 없다”고 말했다.

따라서 서울지방법원은 보험공단이 환수해간 원외처방 약제비를 병원에 반환해야 한다는 판결은 당연하다는 것이다. 실제 건보공단은 민법 제750조 ‘고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다’는 조항으로 약제비를 환수해 왔다.

현두륜 변호사는 “요양급여기준 위반은 위법인가?”라며 “요양급여기준은 건강보험재정의 안정과 요양급여의 수혜범위 간의 조화를 도모한다는 공익적 목적을 달성하기 위한 것으로서 법상 보험관계의 각 주체들의 이익을 보호하기 위한 것은 아니다”고 설명했다.

그러나 건보공단 법무지원부 관계자는 이 같은 주장에 대해 “요즘 집단소송이 유행은 유행인가보다”라며 병협의 이번 설명회 자체를 평가절하하며, “요양급여기준을 어기는 것은 위법이라고 생각한다. 요양급여기준은 건강보험의 적용을 받는 것이다. 만약 요양급여기준을 지키지 않을 것이라면 건강보험으로부터 적용을 받지 않으면 될 것 아닌가?”라고 반박했다.

그는 또 “요양급여기준은 일반적으로 정해진 선이다. 공단으로서는 공공재정을 신경쓰지 않을 수 없으며 이를 지켜주어야 한다. 의사들이 주장하는 최선의 진료라는 주장에 무턱대고 돈을 달라는 주장”이라고 덧붙였다.

또한, 이번 병협의 설명회는 지난 판결을 통해 기회를 잡은 것처럼 행동하는 것은 옳지 않다는 입장을 분명히 했다.

아울러 현두륜 변호사는 설명회를 통해 건강보험심사평가원의 심사절차에 대해 “심사청구 시 지료기록부를 제출하는 것은 아니어서 심평원은 형식적으로 요양급여비용청구서에 기재된 진단명과 해당 약품을 비교해 양자가 일치하지 않는 경우 삭감하고 있다”면서 “그 과정에서 진료기록부 검토 및 또는 진료의사에 대한 문의 등의 실질적인 심사를 거치지 아니하는 경우가 거의 대부분”이라고 밝혔다.

현변호사는 의사가 환자인 의료보험 가입자에게 처방전을 발급함에 있어 부담하는 주의의무는 진료 당시의 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 하는 것으로 요양급여기준 또는 식약청장의 허가사항을 기준으로 처리할 의무를 부담하는 것은 아니라고 해석했다.

현두륜 변호사는 “의료기관이 요양급여기준 또는 식약청장의 허가사항을 기준으로 처방전을 발급할 주의의무를 부담한다면, 요양급여기준의 범위 내에서만 처방전을 발급한 행위가 환자에 대해 주의의무를 다하지 못한 경우가 발생할 우려가 있다”며 수개의 의약품 중 하나를 선택한 것은 가입자에 대한 주의의무를 벗어난 행위라는 것이다.

그는 또, “의사가 처방전을 발급함에 있어 부담하는 주의의무는 진료 당시의 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 하는 것이지 요양급여기준 또는 식양청장의 허가사항을 기준으로 하는 것은 아니다”고 이번 서울대병원 판결의 의미를 강조했다.

하지만 심평원의 심사가 형식적이라는 주장에 대해 건강보험심사평가원 심사실 관계자는 “요양기관이 요양급여비용청구서를 제출한 경우 기재된 내용에 문제가 있다면 당연히 진료기록부를 해당기관에 요청하고 이를 검토한다”며 현변호사의 주장은 사실과 다르다고 비판했다.

뿐만 아니라 “심평원의 심사에 형식적인 심사란 없다. 현재 상근 심사위원이 50명, 비상근 심사위원이 1000명에 달한다. 형식적으로 심사할거라면 굳이 이 많은 심사위원이 무슨 필요가 있겠는가?”라며 “형식적으로 심사를 진행한다면 심평원은 존재할 이유가 없다. 과잉처방은 인정하면서 왜 원외처방약제비 환수는 안 된다는 것은 이치에 맞지 않는다”고 강조했다.

한편, 건강보험공단은 서울대병원과 관련해 현재 항소를 준비 중에 있으며, 고등법원에서는 승소할 것으로 전망하고 있는 것으로 알려지고 있다.