[기획1]건보 권리분쟁 대비 ‘전문인력 충원’ 시급

위법·부당한 권리침해 구제기능의 내실화 및 활성화 소홀

건보공단과 심평원에 설치된 ‘이의신청위원회’와 복지부의 ‘건강보험분쟁조정위원회’가 건강보험 권리분쟁 사항에 관해 전문적으로 심리할 수 있는 인력 충원이 필요할 것으로 보인다.

현재 건강보험의 여러 부문 중에서도 가장 많은 분쟁이 발생하는 것은 보험급여비용의 청구와 심사지급에 관한 법률관계에서의 분쟁이다.

건강보험 법률관계로 규율되는 재정은 매년 큰 폭으로 증가하고 있다. 2006년 재정규모가 연간 약 29조원에 육박했고, 2007년에는 상반기 보험급여비 지급실적이 `06년 동기에 비해 14.7%가 증가해 재정규모는 약 33조원 수준에 이를 것이라고 한다.

전국민 건강보장을 이룩하고 요양급여의 보장성을 꾸준하게 강화시켜 나감에 따라 수입의 대부분을 건강보험재정에 점점 더 의존해가야 하는 요양기관과 보험료, 본인일부부담금 등으로 보험재정의 대부분을 부담하는 가입자ㆍ국민은 건강보험 이해관계에서 서로 대립하는 구조를 형성하게 된다.

이러한 건강보험재정 흐름에서 대립하는 당사자간 이해관계의 타당성과 적법성을 객관적이고 공정하게 담보하고 합리적으로 조정하기 위해 요양급여비용에 대한 심사제도와 요양급여의 적정성에 대한 평가제도를 운용하고 있다.

이 심사·평가과정을 거치면서 가입자와 요양기관간의 대립구조는 주로 요양기관이 청구한 진료비를 심사하는 진료비심사평가기관과 요양기관간의 대립구조로 대부분 전환되며, 그것은 진료비심사의 결과에 대한 불복으로써 요양기관이 제기하는 이의신청, 심사청구 및 행정소송 등의 분쟁으로 구체화 된다.

한국보건복지인력개발원 김운목 교수는 “건강보험에서의 권리분쟁은 그 법률관계가 매우 복잡하고 다양한 양상을 보인다”며, “수급권자의 권리주장 또는 요양급여를 취급하고 그 비용을 지급받는 요양기관이 마찰을 일으키면서 나타낸다”고 말했다.

그동안 우리나라의 건강보험제도는 보험급여의 보장성강화와 관리행정체계 개편을 중심으로 한 수급권을 내실화하고 보호하려는 것에 대해서는 많은 논의와 개선이 있었으나, 위법·부당한 권리침해에 대한 구제기능의 내실화 및 활성화에 대해서는 소홀하다는 지적이 끊이지 않고 있다.

권리구제제도 운영부실은 이미 2004년 국정감사에서 지적된바 있다. 당시 지적된 내용을 살펴보면, 권리구제제도 운영의 형식화·부실화의 사례로 서면결의에 의한 위원회 운영, 심리안건의 과다상정, 처리기간 장기소요 등이다.

김운목 교수는 “공단·심평원에 설치된 이의신청위원회와 복지부의 건강분쟁조정위원회의 구성방식엔 문제가 아주 많다. 각 위원회를 보면 건강보험 권리분쟁시 이를 전문적으로 심리할 수 있는 학식과 경험을 가진 전문가가 아니다”며, “그리고 위원 대부분이 외부인사로 구성, 적기에 회의를 개최하기 어려워 제기되는 권리분쟁사항을 적시에 심리할 수 없다”고 강조했다.

그는 또, “건강보험법은 보험자가 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가에 관해 심사평가기관에 권리구제로서 이의를 제기할 수 있도록 하고 있고, 또한 심사평가기관이 보험자에게 행한 심사와 평가 결과의 통보내용에 보험자가 기속되도록 규정하고 있다”며, “이 법률관계에서 심사와 평가 결과의 통보는 심사평가기관이 우월한 권력적인 지위에서 행하는 처분”이라고 해석했다.

이의신청 및 심사청구제도

건강보험 권리분쟁에 대한 행정구제절차로서 이의신청은 두 가지로 나눌 수 있다. 먼저, 건강보험 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등 보험급여 및 보험급여비용에 대한 공단의 처분에 이의가 있는 사람이 공단에 대해 그 처분의 시정을 구하는 절차다.

다음으로는 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기타 등등 심사평가원에 대해 그 처분의 시정을 구하는 절차를 말한다.

건강보험 이의신청제도는 건강보험에 관해 건보공단 또는 심평원이 행하는 행정처분에 의해 권익을 침해당한 사람이 국민건강보험법과 행정심판법이 정하는 절차에 따라 그 처분의 취소, 무효확인 또는 의무이행의 심판을 청구하는 특별 행정심판절차를 말한다.

건강보험 이의신청 및 심사청구제도와 관련해 김운목 교수는 “행정심판제도가 추구하고 있는 목적과 같이 건강보험 보험자와 심사평가기관이 자율적인 행정 통제를 통해 행정의 적법성을 확보해야 한다”며, 또한 “사법 보완적 기능으로 전문지식을 활용해 건강보험 수급권에 대한 권리침해를 구제하고 사법절차에 앞서 신속, 간편하게 해결함으로써 권리보장에 있어 신속성과 경제성을 도모하고 건강보험 행정의 능률을 높이려는 것”이라고 설명했다.

진료보수제도와 진료비심사

요양기관이 요양급여를 제공의 대가로서 이에 대한 비용을 산정하고 지급하는 기초를 진료수가제도라고 하며, 이 제도에 따라 진료비심사 또한 변화한다.

우리나라는 의료보험을 시작한 1977년부터 행위별수가제를 채택해 현재까지 이를 근간으로 시행하고 있다. 행위별수가제는 요양급여로 제공하는 각각의 진료행위마다 구분된 가격을 책정하고, 또한 그 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 이들 비용을 합산해 제공한 시술행위의 양과 내용에 따라 진료보수를 구체적으로 산정하는 방식이다.

그러나 김운목 교수는 “행위별수가제는 진료를 제공한 만큼 진료비를 지급하도록 하는 구조로서 장점도 있지만, 과잉진료 우려를 내포하고 있고 그것이 진료비심사제도 운용의 방향 및 내용과 연결돼 가장 큰 영향을 미친다”고 지적했다.

실제 우리나라 요양급여비용의 대부분이 행위별수가를 통해 청구와 심사 및 지급이 이루어지고 있으며, 그 행위별 수가를 통한 청구와 심사 및 지급 과정에서 많은 권리분쟁이 발생하고 있어 앞으로 이를 해결할 수 있는 권리구제 담당조직의 전문화가 시급할 것으로 보인다.