[창간특집⑩] 공공의료에서 재난의료까지, 상인동 가스 폭발 사고로부터 이태원 압사 사고까지

최대해(대한재난의학회 차기 이사장)

현재 우리나라에서 많이 논의되고 있는 사안 중 응급의료, 공공의료, 필수의료, 재난의료는 서로 다른 개념으로 각각의 상황에서 문제 해결을 위한 접근 방법이 달라야 한다. 

응급의료는 응급의료에 관한 법률 2조 2항에서 “응급환자가 발생한 때부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위해 하는 상담ㆍ구조(救助)ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치”로서 가격 비탄력적이며, 즉시 제공되지 않으면 환자의 생명이 위험하거나 위험할 수 있는 의료”로 보고 있다. 

공공의료는 2020년 4월 7일 일부 개정된 공공보건의료에 관한 법률 2조 1항에서 “공공보건의료란 국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역・계층・분야에 관계없이 국민의 보편적인 의료 이용을 보장하고 건강을 보호・증진하는 모든 활동을 말한다”라고 규정하고 있으며, 국가의 GDP에 따라 제공되는 의료 수준을 의미한다. 

필수의료는 통상적으로는 내과·외과·산부인과·소아청년과를 뜻하는 의미로 쓰여왔고, 최근에는  응급･외상･감염･분만 등으로 필수 불가결한 의료서비스 또는 어느 나라이든 최소한 인권적 차원에서 환자들에게 재정적 곤란을 일으키지 않고 제공돼야 할 의료서비스로서 ‘의학적으로 필요하며 현 사회경제적 관점에서 공적 의료 보장에 우선시 돼야 할 의료서비스’라고 정의하고 있다.

또한, 공공보건의료 발전 종합대책에서는 응급･외상･심,뇌혈관 등 생명과 직결된 필수중증의료 강화, 산모･어린이･장애인 등 건강취약계층 의료서비스 확대, 감염병, 공중보건위기 대응 등 안전체계 구축은 국가가 개입해야 하는 보건의료서비스 영역으로서의 필수의료 범위로 규정하고 있다.

재난의료는 ‘재난 및 안전관리기본법’에서 제시하는 재난이나 다수사상자, 비상 상황에서 대량으로 발생하는 의료 상황에 대한 대비, 대응을 위한 학문이다. 

특히, 지역 내에서 발생 가능한 사고 위험성을 조사하고, 수용하기 위한 시설이나 의료팀을 구성하고, 가능한 한 빠른 시간 내에 재난현장에서 대응하며, 평시에는 특별한 대응 절차와 훈련을 계획하고 수행하는 광범위한 주제를 다루는 분야라고 할 수 있다.

재난(disaster)과 다수사상자 사고(mass casualty incident)를 구분할 필요가 있다. 다수사상자 사고는 재난보다 환자 수가 보다 적은 경우로 볼 수 있다. 재난 현장에서 적용하는 중증도 분류에 있어 매우 심한 환자는 포기하는 것으로 배워 왔다. 

그러나, 다수의 환자에도 불구하고, 분산 이송에 충분한 현장 소방력을 가동하거나 현장 응급의료소의 현장의료 제공 능력, 구급차 및, 병원의 수용능력이 충분히 키운다면 재난 피해자를 포기할 필요가 없을 것이다. 

재난 사안과 상황에 따라 다른 정책이 취해져야 하는 바, 현장에서는 의학 및 윤리적으로 고도의 판단을 요한다.

우리나라는 표면적으로는 행정안전부와 소방청이라는 재난관리기관과 현장대응기관이 있어 포괄적이고 전담적으로 대응하는 것 같지만 실제로 재난이 발생하면 각 재난 유형(방사선 재난-과학기술부, 생물학적 재난-보건복지부)별로 별도로 분산 관리하는 구조를 가지고 있다. 

각 기관별로 재난 관련 자료에 대외비가 많고, 지자체별 재난에 대한 인식도 차이 커서 재난 대응단계에 따른 동원 자원의 범위, 재난 대응 관련 조직에 대한 정확한 이해를 시키는 것이 중요하다.

재난 현장에서는 경험해보지 못한 다양한 상황과 환경에서 재난 응급 의료를 제공해야 한다. 

많은 환자는 재난 현장에서 스스로 대피한 상태일 수도 있지만, 다른 환자들은 붕괴된 건물이나 위험한 환경에 갇혀있을 수 있으므로 재난이 발생하면 소방, 보건, 경찰 등 관련 기관의 현장 대응 협업에 필요한 상황실 초기 상황 빠른 공유 필요하다. 

2019년 이후 소방대응 1단계 상황 시 중앙응급의료상황실과 상황 공유가 되지 않고 있어 효율적 대응에 어려움이 있다. 

빠른 현장의료 대응을 위해서는 현장 상황의 신속하고 정확한 현장 상황 공유를 위하여 현장에 있는 경찰, 구급대원 등을 포함한 재난현장반응자로부터 구두, 모바일, 화상, PS-LTE 관련 화상 혹은 기타 통신, 현장CCTV 제공 등의 자료를 공유를 하는 절차가 마련되거나, 중앙응급의료상황실에서 현장 CCTV 열람이 가능하도록 하여야 한다. 

재난에서 주요한 관점 중 하나는 재난 현장에서 1차, 2차 통제선을 어디에다 설치 해야하는가 하는 것이다. 특히 화생방 사고에서의 통제구역은 무엇보다 중요하다. 

구급대나 신송대응반, DAMT 등 현장 의료를 제공하는 인력에 대해 오염구역과 비오염구역에 대한 정보 제공 절차는 부실하다. 이는 재난의료를 제공하러 현장에 출동한 의료팀에게 또다른 문제를 발생시킬 수 있다. 

재난 현장에서의 분류와 처치는 제한된 자원으로 최대의 환자를 구하는 데 목표를 두고 있다. 따라서 현장에서의 분류와 처치는 떼어낼 수 없는 중요한 연관을 가지며, 일반적인 의료 현장과는 다르다. 

인명구조술(Life Saving Intervention, 이하 LSI)은 생명을 구하는 것으로 간주할 수 있는 개입과 그렇지 않고 자원만 낭비하는 개입으로 구분할 수 있다. LSI의 목표는 기도확보, 호흡유지, 순환 지원 또는 의식 수준의 개선이다. 

재난 의학의 원칙을 준수하는 것은 의료, 물류, 윤리 및 법적 문제의 범위를 최소화하고 가능한 한 많은 생명을 구하는데 필수적이다. 

재난 현장에서 사용되는 중증도 분류 시스템은 다양하다. MASS (Medical Assistance Support System)는 구조현장에서 주로 사용되며, START (Simple Triage and Rapid Treatment)은 임시의료소에서 일반적으로 사용된다. 

또한, SALT (Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/Transport)는 현장응급의료소에서 사용되는 중증도 분류 시스템 중 하나이다. 재난 중중도 분류는 녹황적흑색의 4 분류였으나 최근에는 SALT system에 의한 녹황적회흑색의 5분류로 변화하고 있다. 

그러나 재난 현장에서 사용되는 중증도 분류 시스템 간에는 의료수준의 일관성을 위한 규정이 없다. 다수의 임시의료소간, 현장응급의료소 사이에도 동일한 의료 수준을 제공하는 것이 이상적이지만, 현재로서는 그런 규정이 마련되어 있지 않다. 

현재 개발해 운영 중인 Pre-KTAS는 기본적으로 소방 빛 응급구조사를 대상으로 개발된 중증도 분류 방법이며 특히 재난현장의 다른 참여주체가 사용하기 어렵다는 한계가 있다. 

중증도 분류 시스템에서는 생명을 유지하는데 필요한 생명유지술기 (Life Saving Intervention, LSI)를 정의하고 교육해야 한다. 

재난 의료 대응을 위한 논문이나 백서를 통해 CPR, 흉관 삽관술과 같은 생명유지술기가 중증도 분류 시스템에 어떻게 적용돼야 하는지에 대한 지침이 마련돼야 한다. 이는 향후 법적 분쟁을 예방하고 재난 응급의료에 대한 일관성과 효율성을 확보하기 위해 중요한 사항이다. 

평상시의 응급의료란 비교적 한정된 장소에서 발생해, 해당지역의 의료시설의 능력으로 환자의 수나 그 중증도에 대응할 수 있는 사고다. 평상시의 응급의료와 이러한 재난의료의 차이가 의료 "수요와 공급의 불균형"라고 할 수 있다. 

응급의료에서는 수요(환자) < 공급 (인력, 의약품, 기자재  등의 의료자원)이지만 재해의료에서는 수요 > 공급 의 불균형이 이루어지고 환자 1인에 대한 의료수준이 저하 된다. 이로 인해 preventable death(예방가능한 사망)이 증가하게 된다. 

대량 환자 발생 시에 많은 환자를 구하기 위해서는 대량환자 발생 시에도, 환자 개개인에게 평시의 고도의 응급의료를 제공할 수 시스템을 갖춰야 한다. 

재난 시 의료자원의 효율적 사용과 예방 가능 사망률 감소를 위해, 가장 많이 발생하는 외상성 손상 기반의 재난현장 표준 의학적 처치 지침 제정 및 특수상황별 재난현장 표준처치지침 마련이 필요하다. 

환자가 안정된 상태로 병원이 수용할 수 있도록 이송하려면, 현장응급의료소에서, 필요한 최소한의 치료, 처치를 실시하는 것이 불가결하다. 중증도 분류 시스템의 표준화와 의료수준에 대한 규정이 마련돼야 하며, 생명유지술기와 같은 중요한 개입에 대한 지침이 확립돼야 한다.

특히 재난 및 다수사상자 사고현장에서 구조 단계부터 의료가 적용되어야 하며, 이때부터 관리되어야 한다. 

재난 현장에서 운영하는 병원의 진료는 외래 진료가 아닌 다음의 두 가지 개념을 가지고 접근을 해야 한다. 

재난현장에서 중증 환자들을 안정시키는 최소한의 처치술을 적용한 후 현장에서 손상통제 소생술과 수술이 진행돼야 하며, 이후 최종 치료를 위해 상급병원으로의 의료 이송을 위한 목적을 가지고 운영해야 한다. 

또한 최대한 많은 수의 환자를 효과적으로 치료하기 위해 인력, 장비, 물자들이 사용돼야 한다. 첫째, 손상 통제 소생술(damage control resuscitation), 둘째, 손상 통제 수술(damage control surgery)이다. 

손상통제 소생술을 나열하자면 Rapid hemorrhage control. Hypotensive resuscitation (permissive hypotension). Rapid replacement of circulating volume. Prevention or treatment of hypothermia and correction of acidosis through use of blood products and medications. Ongoing resuscitation in the post-op recovery area 등 이며 구성원에 따라 소생술은 추가할 수 있다. 

주요 검사로는 Trauma resuscitation (for example, blood and blood products, parenteral fluids). Point of care laboratory assay measurements. Imaging modalities (ultrasound). 등이고, 수술 전후 처치로는 Initial burn management. Advanced airway management. Intravenous, intraosseous, and central line placement. Parenteral fluids and medications. Mechanical ventilation 등을 제안할 수 있고 수술 후 처치로는 Pain management. Pulmonary therapy 등이다.

손상 통제 수술은 Laparotomy for control of trauma induced internal bleeding and enteric spillage. Abbreviated thoracotomy for penetrating chest injury to control trauma-induced internal bleeding. Placement of external fixators. Temporary restoration of blood flow to an injured limb using vascular shunts. Rapid amputation of mangled limbs. Fasciotomy. Decompression of cardiac tamponade. Emergency decompressive craniotomy. 등으로 제안하며, 외상외과의사의 추가에 따라서 수술 술식도 추가될 수 있다.

재난 현장에서의 이송 전략은 다음과 같은 사항을 고려하는 것이 좋다. 수용병원의 선정에 있어서 수용가능한 병원의 숫자, 그런 병원까지의 거리, 현재의 수용능력, 주변의 응급의료 수준을 고려하여 선정할 필요가 있다. 두 번째는 최적 이송수단의 이용하는 것이다. 

주요 이송 수단은 구급차이다. 하지만 대량 환자 발생 사고에서는 응급차량이 부족한 상태로, 이송능력, 동원 가능성, 차량내 의료설비 등을 충분히 고려하여 다른 이송수단을 선택할 필요성이 있다. 

예를 들어 경상자 이송에는 마이크로 버스, 가장 중증의 환자는 헬리콥터로 최적 전문 의료기관으로 이송하는 것이다. 

세 번째는 분산이송 전략이다. 환자 수의 분산은 이송할 병원을 분산함으로써 병원 1개소가 맡는 이송자 수를 줄이는 것이며, 시간적 분산은 이송환자의 숫자가 같더라도 병원 도착 시간 차이가 있으면 1인 당의 재난의료를 제공할 수 있는 수가 늘어난다.

현재까지의 재난 의료 교육은 다빈도 재난 및 발생 상황에 대한 일반화된 커리큘럼을 가지고 있다. 넓게 펼쳐진 현장에서 1차, 2차 통제구역을 설정하고 집결지에서 피해자에 대한 중증도 분류를 진행하고 처치를 하고 이송을 한다.

최근에 발생한 재난 및 다수사상자 사고를 살펴보더라도 재난 교육은 다빈도 재난 및 다수사상자 중심의 교육에서 다변화하는 환경에 맞춰 교육 시스템 변경 필요하다는 것을 알 수 있다. 

변화하는 환경과 재난 현장에서 발생하는 여러 가지 문제점(지리적 효과(Geographic effect), 이중 파동현상(The Dual wave phenomenon)바벨효과(The Babel effect)연합효과(The federation effect)과밀화(Overcapacity)터널 비전(Tunnel vision)상황전파(Inability to Communicate situational awareness)비대칭 약점(Asymmetrical weakness)등과 의료적 상황(골절/열상, 다중 외상, 닫힌 머리 부상, 탈수, 먼지충돌증후군, 압좌증후군 재순환증후군, 압좌질식, 손상질식, 저체온증, 기도손상, 외상성 횡문근융해증, 구획증후군 ) CBRNE 등 특수 재난 상황을 다룬 모듈 형태의 교육 시스템 부재하다. 

따라서 이를 반영한 교육 프로그램 개발 적용이 필요한 상황이다. 

재난 훈련은 의료 대응 훈련도 필요하지만 지역별로 설치 거점을 마련한 후 지원 요구 사항에 대한 훈련을 별도로 하는 것이 필요하다. 

국가적으로 중요한 행사나 훈련 등에 시범적으로 설치, 운영하는 것도 좋다. 다만 이 경우에는 의료소 개념보다는 damage control resuscitation 중심으로 운영하는 것을 좋으며, 재난의료를 제공하는 의료진은 damage control resuscitation과 damage control surgery에 대한 교육과 훈련을 병행해야 한다.

재해 이후의 의료 문제는 급성, 급성-만성 또는 만성적 현상으로 재해 기간부터 그 후 오랜 기간 동안 나타난다. 

이러한 모든 문제는 비특이적이거나 특정 재해 유형에 따라 다를 수 있으므로, 따라서 모든 유형의 재난에서 재난관련 정보를 수집, 관리, 분석할 수 있는 시스템이 법적으로 보장돼야 한다.