9월부터 진행성·전이성 위암 치료제 ‘옵디보주’ 급여 적용된다

2023년 제16차 건강보험정책심의위원회 개최 7675개 의약품의 상한금액 인하

진행성 또는 전이성 위암 치료제가 급여화되며, 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선이 추진된다.

보건복지부는 31일 2023년 제16차 건강보험정책심의위원회를 개최했다고 31일 밝혔다. 

건정심은 이번 회의에서 사용범위 확대 약제 상한금액 조정과 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 등이 담긴 ‘약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)’을 의결하고, 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안을 논의했다.

주요 내용을 살펴보면, 첫째로 9월 1일부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제(성분명: 니볼루맙, 3개 품목)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.  

건강보험 대상은 ‘특정 유전자 발현이 확인된 진행성 또는 전이성 위선암과 위식도 접합부 선암 또는 식도선암’에 병용요법에 한해 급여가 가능하도록 설정된다.

이에 따라 기존의 진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4300만원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 215만원까지 절감할 수 있게 된다.

둘째로 약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7675개 의약품의 상한금액이 인하된다. 

보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 9월 5일부터 1만6723개 품목 중 9048개 품목은 상한금액 유지하고, 나머지 7675개 품목은 상한금액을 인하한다. 

이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편됨에 따른 후속조치로써, 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용해 의약품의 상한금액을 재평가한 결과다.

이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란 방지를 위해 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 지난 8월 23일에 사전 공유했으며, 약제급여목록표 고시를 9월 1일 개정하고, 시행일을 9월 5일로 유예해 약국 등에서 약 2주간의 준비기간을 확보할 수 있도록 마련했다.

또한, 이번 회의에서는 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안도 보고됐다.

정부는 고혈압 환자와 당뇨병 환자가 동네의원에서 양질의 만성질환관리 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 올해 12월부터 시범사업을 개선해 운영할 방침이다. 

앞서 복지부는 2019년 1월부터 의원 내 의사와 케어코디네이터(간호사, 영양사)가 고혈압·당뇨병 환자를 대상으로 관리 계획을 수립하고, 교육 및 주기적인 환자 관리를 실시하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 운영해왔다.

기존 시범사업에서 만성질환관리 서비스가 단계별로 진행됨(계획 수립 → 교육·상담 → 환자 관리 등)에 따라 환자 참여율이 낮아짐을 확인했으며, 단방향 문자 위주로 환자를 관리하는 양상을 보여 이를 개선하는 방안을 마련했다.

구체적으로 지속적인 만성질환관리 서비스를 제공하기 위해 초회 수가를 하향 조정하고, 지속 관리 수가를 상향 조정해 의원 참여를 유도하는 한편, 환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금) 지급을 통해 스스로 고혈압·당뇨병을 지속적으로 관리하도록 유도했다.

또한, 의원의 환자 관리 서비스 질을 향상시키기 위해 문자 등 단방향 관리 방식을 배제하고 전화 등 쌍방향 관리방식만 인정하는 것으로 개선했으며, 의사와 간호사, 영양사 등 서비스 제공자 대상으로도 의무적으로 교육을 실시할 예정이다. 

더불어 의원에서 시범사업 참여 시 전산시스템 입력 항목이 과다해 행정 부담이 크다는 의견을 수용해 간소화하는 방안도 포함시켰다.

끝으로 보건복지부는 이번 시범사업 개선을 통해 의원과 환자의 지속적인 질환관리를 유도하여 동네의원 중심의 고혈압·당뇨병 환자 관리체계를 강화할 것이며, 개선 시범사업을 운영한 후 전국으로 확대할 계획임을 밝혔다.