장기요양형 재택의료 성공하려면? 의원당번제와 수익보장

손기영 교수, 급성기 후 재택의료는 Early discharge 모델 제안

우리나라의 경우 노인인구 증가에 따르는 재택의료에서 ▲의원급에 해당하는 장기요양형 재택의료는 의원이 연합하여 당번제로 운영하는 방식 ▲병원급에 해당하는 급성기 후 재택의료는 중간형인 조기 퇴원형 재택의료 (early discharge home care) 모델이 제안됐다.

서울아산병원 가정의학과가 14일 서울아산병원 동관 6층 대강당에서‘고령화 사회의 찾아가는 일차의료: 재택의료’를 주제로 한일 공동 심포지엄을 개최했다.

서울아산병원 가정의학과 손기영 교수가 ‘한국 방문진료의 현황, 한계, 그리고 미래’라는 주제로 발제하면서 이 같이 제안했다. 

인구 고령화로 재택의료가 요구된다고 했다.

손 교수는 “2019년 현재 한국의 65세 이상 노인 인구 비율은 14.8%로 고령사회에 진입하였으며, 전체 국민건강보험공단 의료비 지출 중 39.9%를 노인 인구가 차지하고 있다.”면서 “이러한 인구구조변화에 대응하여, 탈시설화 (deinstitutionalization)를 요체로 한 지역사회 커뮤니티 케어의 필요성이 여러 나라에서 대두하였으며, 한국에서도 이의 도입을 위한 논의가 활발하다.”고 했다.

손 교수는 “의료의 영역에 있어 커뮤니티 케어는 일차의료의 강화와 맞물려 있다. 특히 탈시설화라는 목적을 생각할 때, 시설에 입소한 환자가 자신의 집에서 필요한 의료적 돌봄을 받을 수 있는 재택의료가 필수적”이라고 했다.

재택의료의 유형을 크게 의원급과 병원급으로 분류해 장기요양형 재택의료와 급성기 후 재택의료로 분류했다.

손 교수는 “재택의료는 고령자나 거동불편자에 대한 만성질환 관리, 예방적 서비스, 완화의료 서비스 등을 제공하는 장기요양형 재택의료 (long-term home care)가 전형적이다.”라고 했다.

“급성기 후 재택의료는 입원을 대체하는 입원대체형 재택의료(substitutive home care), 입원의 일부를 대체하고 지역사회로의 빠른 복귀를 돕는 조기 퇴원형 재택의료(early discharge home care), 퇴원 후 지역사회에서의 돌봄으로 연계하는 전환형 재택의료(transitional home care)가 있다.”고 했다. 

장기요양형 재택의료가 성공하려면 단독 개원으로는 어려우니 연합 당번제 운영을 해야 하고, 방문진료 수익이 외래진료 수익을 대체할 수 있는 수준이어야 한다고 강조했다. 

손 교수는 “의원급 기관이 중심이 되어 방문진료를 시행할 경우, 서비스 제공 형태로 전담형, 겸업형, 네트워크형과 같은 형태를 생각해 볼 수 있다.”면서 “네트워크형이란 지역사회 내 일정 수의 의원이 연합하여 당번제로 방문진료를 하는 것을 의미한다. 이를 위해 네크워크 구축을 위한 작업이 선행되어야 하며, 네트워크 내 의원간 외래 진료와 방문 진료 간 비율에 따른 이해의 차이가 발생하지 않도록 공동책임에 따른 지불 방식정립이 선행되어야 할 것이다. 이 방식을 제안한다.”고 했다.

이와 함께 “한국 의원의 80% 이상이 단독 개원의원이므로, 효과적인 재택의료의 필수요소인 팀케어, 일과 후 서비스와 같은 요소들을 갖추는데 제한적”이라면서 “방문진료를 통한 수익이 동시간의 외래 진료를 통한 수익을 대체할 수 있는 수준이 되어야 할 것”이라고 강조했다.

손 교수는 “급성기 후 재택의료는 장기요양형에 대비하여 일정하게 정해진 기간 동안 제공되는 서비스라는 점이 큰 차이라고 할 수 있을 것”이라면서 “입원대체형의 경우, 방문의 강도와 빈도, 긴급상황에 대한 빠른 대응 등이 요구되며, 이는 상당한 인력과 방문 진료에 대한 경험이 쌓여야 가능한 서비스로 생각된다. 또한 전환형은 그 목적이 퇴원 후 지역사회 돌봄 서비스와의 연계라는 점을 생각할 때, 지역사회 돌봄 서비스가 정착하기 이전에는 목적을 달성하기 어려운 형태”라고 전제했다.

따라서 조기 퇴원형(Early discharge) 재택의료를 제안한다고 했다.

“조기 퇴원형 재택의료는 입원대체형에 비해서는 빈도와 강도는 낮으면서도, 긴급상황 대응에 대한 요구도가 다소 낮아, 현재의 한국적 상황에서 가장 먼저 시도해 볼 수 있는 형태라고 생각된다.”고 했다.

손 교수는 “조기 퇴원형 재택의료는 급성기 치료팀과 재택의료팀이 사전에 엄격하게 정의한 환자군 및 조기 퇴원기준에 따라 시행되어야 한다. 급성기 치료 전후 급성기 치료팀에 의한 평가와 재택의료팀으로의 의뢰, 재택의료팀의 평가에 의해 퇴원 여부를 결정한다. 조기 퇴원 후에는 퇴원 직후 회복기까지의 방문진료를 정기적 외래 방문이 이루어질 때까지 시행할 수 있다.”고 했다.

“대개 퇴원 후 첫 1개월 후 급성기 치료팀에 의한 외래 추적관찰이 있다고 가정한다면, 조기 퇴원형 재택의료는 이 1개월 동안의 방문진료를 통해 이루어지며, 더불어 긴급한 상황에 대한 전화상담 등의 서비스가 병행되어야 할 것”이라고 했다.